Plusprécisément, un « cas confirmé » (un résultat PCR positif) peut correspondre à différentes situations : la présence de particules virales contagieuses chez une personne saine, sans symptôme (porteur sain) la présence de nombreuses particules virales contagieuses chez une personne présentant des symptômes. une très faible Le cytomégalovirus humain CMV est le plus grand et le plus complexe, du point de vue structural, des herpès-virus. Il est caractérisé, entre autres, par la longueur de son cycle de multiplication et la mul­tiplicité des sites de possède la même morphologie et les mêmes caractéristiques globales que les autres Herpès virus, en particulier la même capacité à induire une primo-infection et des récurrences peuvent faire suite à la réactivation d’une infection ancienne ou à une réinfection par une souche virale de surinfection. Le système immunitaire de l’hôte est supposé protecteur, car les manifestations cliniques sont rares chez l’hôte trouve de nombreuses es­pèces de cytomégalovirus dans le règne animal, qui toutes sont très spécifiques de l’espèce qu’elles contaminent ; il exis­te un seul cytomégalovirus hu­main, mais avec de multiples Epidémiologie Le CMV circule dans la population et il n’y a pas d’argument pour une dépendance épidémique ou la plupart des pays en voie de développement, le CMV est acquis tôt dans l’enfance, vraisemblablement au cours de l’allaitement maternel ou secondairement au cours de la vie en communauté. Le taux de séropositivité atteint presque 100 % dans ces populations avant l’âge de fécondité. A l’opposé, la séroprévalence aux Etats-Unis est dépendante de l’âge et du statut socio-économique. A l’âge de fécondité, la séroprévalence excède souvent 90 % chez les individus de basse condition socio-économique. Chez les individus de haut niveau socio-économique, environ 50 % des jeunes adultes sont Modes de transmission Le réservoir est strictement hu­main et la contamination se fait par contact direct – voie respiratoire, par les gouttelettes de sécré­tions salivaires et respiratoires ; c’est la principale voie de contamination chez l’enfant, en parti­culier dans les crèches et les collectivités ;– transmission sexuelle ;– transfusion sangui­ne ou greffe d’organe ;– les urines des patients excrè­tent le virus au cours de la pri­mo-infection, pendant 6 à 8 mois ;– transmission materno-­fœtale est une voie importante de transmission. La transmission materno-fœtale est possible, quel que soit l’âge de la grossesse. L’infection virale est tératogène, en cas de primo-infection chez la femme enceinte ; elle peut provoquer un syndrome malformatif multiorganique et un retard Anatomopathologie Bien que le CMV puisse être régulièrement cultivé in vitro sur cellules de fibroblastes humains, il peut être isolé d’une quantité innombrable d’organes et de types de cellules provenant de patients infectés. Le CMV a été retrouvé dans l’endothélium vasculaire, l’épithélium de presque tous les organes incluant les organes endocrines et exocrines et les cellules neuronales du système nerveux central SNC.Les anomalies anatomopathologiques retrouvées vont de la destruction tissulaire massive aux cellules cytomégaliques isolées. La cellule cytomégalique typique consiste en une cellule augmentée de volume, avec un cytoplasme peu abondant à réduit, contenant un noyau de grande taille avec des nucléoles importants et des inclusions Aspects cliniques Les manifestations cliniques dé­pendent de l’état immunitaire du sujet.– s’il est immunocompétent la primo-infection est souvent totalement asymptomatique 90 % des cas, sinon elle se traduit par des symptômes non spécifiques évoquant un syndrome pseudo-grippal ou un syndrome mononucléosique avec fièvre ou fébricule, asthénie ++, arthralgies, myalgie, lymphadénopathies, pharyngite, voire plus rarement une hépatite cytolytique avec ictère ou une pneumopathie interstitielle.– s’il est immunodéprimé, qu’il s’agisse d’immunodé­pression induite receveurs de greffes d’organes ou de moelle, acquise hémopathies malignes, sida l’infection peut très sévère atteintes pulmonaires, encéphalites, polyradiculonévrites, rétinites, colites, pancytopé­nies, hépatites parfois mor­ pneumopathie intersti­tielle à CMV a long­temps été une importante cause de mortalité après transplanta­tion. L’infection congénitale à CMV présente à la naissance est fréquente, représentant environ 1 % de toutes les naissances vivantes aux Etats-Unis. Quelque 10 % de ces enfants vont présenter des signes et des symptômes de la maladie à inclusions cytomégaliques MIC, qui associe pétéchies, hépatosplénomégalie, ictère et microcéphalie. Une thrombopénie, une cholestase et des signes d’atteinte hépatocellulaire sont des anomalies biologiques compatibles. Alors que presque toutes les atteintes viscérales sont spontanément résolutives, les lésions du SNC associées à l’infection congénitale à CMV sont définitives et entraînent souvent un retard de développement significatif, une épilepsie, des déficits neurologiques graves et, plus fréquemment, une congénitale asymptomatique provoque moins de séquelles neurologiques définitives ; cependant, jusqu’à 15 % des nouveau-nés avec une infection infraclinique peuvent présenter des lésions patentes du SNC, comme une perte d’audition deux formes de l’infection congénitale entraînent une excrétion chronique de virus qui peut persister pendant des années, représentant alors une source importante d’exposition au CMV pour l’entourage. Le CMV est devenu une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les patients atteints du raison de l’importance de la transmission sexuelle dans la propagation du CMV dans la population adulte, il n’est pas surprenant que le taux de séropositivité approche 100 % dans les populations à haut risque pour l’infection VIH. Les virus endogènes et les expositions sexuelles fréquentes aux souches virales de réinfection sont donc des sources vraisemblables de CMV dans ces populations. L’importance de la coinfection par le CMV dans la progression du SIDA a été suggérée, et les résultats in vitro corroborent le rôle potentiel du CMV sur la réplication du VIH. L’un des facteurs de risque du développement d’une maladie à CMV invasive dans cette population est un taux de lymphocytes CD4+ inférieur à 50/mm3. De plus, on a noté que le développement d’une maladie à CMV avait une valeur pronostique sévère, la survie étant significativement plus courte chez les patients avec une maladie à CMV infections invasives chez les patients atteints de SIDA se manifestent par une maladie polyviscérale atteignant presque tous les organes, dont trois sont plus fréquemment atteints le SNC, le tractus gastro-intestinal GI et le tractus pulmonaire. L’infection à CMV du SNC, n’est pas exceptionnelle chez les patients infectés par le VIH. Des encéphalopathies, diffuses et localisées, ainsi que des myélites et des neuropathies ont été attribuées au la plus fréquente et la plus importante associée au CMV dans cette population est la rétinite. On estime entre 8 et 25 % le nombre de patients vivant avec un SIDA prolongé qui développeront cette infection. Les atteintes gastro-intestinales comprennent des colites et des œsophagites et moins fréquemment des gastrites. La mise en évidence clinique et biologique d’une colite à CMV est souvent associée à d’autres pathogènes gastro-intestinales, qui posent par conséquent la question de l’importance du CMV comme pathogène principal. Par ailleurs, la signification du rôle du CMV comme agent étiologique fréquent de pneumopathie chez les patients atteints de SIDA a été Diagnostic 1 Signes d’orientation – NFS syndrome mononucléosique environ 15 jours après le début de la fièvre, lymphocytose atypique, et moins fréquemment, une thrombopénie,– une hépatite biologique augmentation des transaminases, surtout ALAT, une Diagnostic virologique Le diagnostic de l’infection à CMV repose conventionnellement sur l’isolement du virus à partir des urines, de la salive, du sang ou d’échantillons de biopsie de patients présentant des symptômes compatibles avec une infection à Diagnostic direct Les échantillons à prélever sont fonctions des signes cliniques sang, urine, biopsies, LCR, Liquide amniotique, sécrétions bronchiques….Acheminement rapide au laboratoire ; si besoin, utiliser un milieu de transport.– Isolement viral en culture cellulaire le CMV est un virus facile à isoler en culture est inoculé sur des cellules fibroblastiques embryonnaires humaines.– Techniques de biologie moléculaire PCR recherche du génome techniques sont très sensibles et spécifiques, elles permettent d’obtenir un résultat peut prélever sang, biopsies, sécrétions bronchiques, rhinopharynx, LCR, urines, liquide amniotique, humeur aqueuse, prélèvement génital féminin, liquide de ponction, crachat, sperme, salive… Les biopsies doivent être déposées telles quelles dans un tube sec ; proscrire tout fixateur diagnostic néonatal repose sur la PCR dans les urines ou la salive chez le nouveau-né, dans les 3 semaines suivant la Diagnostic indirect – Sérologie CMV Il existe des trousses commerciales ELISA détectant les IgG ou les diagnostic de la primo-infection maternelle repose sur la IgM sont un bon marqueur d’infection récente mais elles peuvent réaugmenter en cas de la femme enceinte, la mesure de l’avidité des IgG CMV est recommandée en cas de positivité des IgM pour aider à dater la IgM persistent 16 à 20 semaines après une IgG s’élèvent après une primo-infection et de nouveaux pics peuvent apparaître lors d’une réactivationL’interprétation des sérologies CMV est très difficile il existe des réactions croisées lors d’autres infections herpétiques, il est difficile de différencier une primo-infection d’une réactivation…– Examen histologique Présence de cellules à grosses inclusions intranucléaires maladie des inclusions cytomégaliques.6. Traitement Uniquement chez les patients immunodéprimés et après greffe d’organes – Ganciclovir sodique CYMEVAN 500 mg pdre p sol pour perf Modèle hospitalier ;– Foscarnet sodique FOSCAVIR 6 g/250 ml sol p perf Modèle hospitalier ;– Valaciclovir chlorhydrate VALACICLOVIR SANDOZ – ZELITREX… 500 mg cp Deux médicaments, le ganciclovir et le foscarnet, ont été montrés comme étant virustatiques in vitro et in essais cliniques ont documenté l’efficacité de ces agents dans le traitement de la maladie à CMV invasive chez les patients transplantés ou atteints de les deux possèdent une toxicité non négligeable, qui empêche souvent leur administration au long ganciclovir a une toxicité hématologique qui peut limiter les doses utilisées, souvent responsable d’une neutropénie avec retentissement foscarnet a une néphrotoxicité significative, qui limite son utilisation chez les patients avec une plus, le traitement au long cours chez les patients immunodéprimés a entraîné le développement de résistances virales aux deux agents. Leprotocole combiné avec du Darzalex®?(daratumumab) a permis une amélioration significative des résultats pour les patients atteints de myélome multiple nouvellement diagnostiqué qui ne sont pas admissibles - Conseils boursiers, CFD, Certificats et Actions de la bourse de Paris - BOURSICA.com RésuméL’exploration biologique médicale est passée récemment d’une approche ponctuelle détermination d’un ou de quelques paramètres à une approche globale c’est-à-dire la prise en compte simultanée de l’ensemble du génome ou de ses différents niveaux d’expression ; ces explorations à grande échelle sont qualifiés alors de Génomique », de Transcriptomique », de Protéomique »…Ce rapport traite de quatre méthodes analytiques globales spectrométrie de masse, résonance magné- tique nucléaire, séquençage de l’ADN et puces à ADN et aborde ensuite à titre d’exemples quatre chapitres de l’oncologie, domaine où les retombées attendues sont sans doute les plus prometteuses. Les applications de la résonance magnétique nucléaire restent limitées à la biologie fondamentale en particulier structurale ; en biologie médicale cette technique se heurte en effet à deux inconvénients sa faible sensibilité et ses durées d’analyse relativement longues. Avec l’évolution des appareillages et de leur support informatique, la spectrométrie de masse est en pleine expansion dans les laboratoires hospitaliers ; ses applications sont multiples analyse de stérols, stéroïdes, acides biliaires, prostaglandines, glyco et sphingolipides…. ; détermination de SNPs et de mutations, génotypages à haut débit, diagnostic rapide d’infections bactériennes, dépistage et diagnostic de maladies héréditaires, analyses toxicologiques etc. Les puces oligonucléotides atteignent une densité de 2 500 000 SNPs, elles sont utilisées dans les études GWAS Genome Wide Association Studies » menées dans le but d’identifier les facteurs génétiques en cause dans les maladies communes dites multifactorielles, mais les résultats de ces études sont pour le moment relativement décevants. La technologie de CGH array » utilisant des puces à grands fragments d’ADN BAC ou PAC a conduit à la notion de variations à grande échelle du génome ou CNV Copy Number Variants », impliquant environ 4,8 % du génome et dont les anomalies sont en cause dans différentes situations pathologiques héréditaires ou non. L’évolution la plus importante concerne le séquençage de l’ADN les nouvelles technologies à haut débit laissent penser que dans un avenir proche le séquençage d’un génome individuel sera possible en quelques heures et pour un coût de revient modique ; leurs performances sont en particulier utilisées aujourd’hui pour l’identification des gènes en cause dans les maladies héréditaires très rares et pour la caractérisation des anomalies génomiques des leucémies et des tumeurs. Dans ce dernier cas, différents programmes internationaux ont pour objectifs d’améliorer les classifications histologiques, d’identifier les gènes critiques », de définir des critères moléculaires de pronostic et de traitements ciblés, dont l’un des exemples est l’inhibiteur sélectif PLX4032 du gène BRAF muté V600E dans la moitié des cas de mélanome. SummaryMedical biology is rapidly evolving from the study of one or several individual analytes to a more global approach in which the genome and its expression are taken into account as a whole, by means of genomic, transcriptomic or proteomic methods. This report focuses on four such analytical methods mass spectrometry, nuclear magnetic resonance, DNA sequencing, and DNA chips and four aspects of oncology, the field in which these methods offers most promise. Nuclear magnetic resonance is restricted to applications in fundamental biology, and particularly structural studies, being relatively slow and poorly sensitive. With new devices and greater computing power, mass spectrometry is finding increasing uses in hospital laboratories, for the analysis of sterols, steroids, bile acids, prostaglandins, glycoand sphingolipids, etc., detection of SNPs and mutations, high-throughput genotyping, rapid diagnosis of bacterial infections, screening and diagnosis of hereditary diseases, toxicology, etc. Oligonucleotide microarrays, some now reaching a density of 2 500 000 SNPs, are used for genome-wide association studies GWAS to identify genetic factors underlying common multifactorial diseases, although the results have so far provened rather disappointing. Results obtained with CGH arrays, using chips bearing large DNA fragments BAC or PAC, have revealed large scale genomic variations, or copy number variants, involving some % of the genome and being implicated in a variety of hereditary and non hereditary disorders. The most impressive developments concern DNA sequencing new highthroughput technologies will be able to sequence the entire genome in a few hours at near-negligible cost ; they are currently used to identify culprit genes in very rare diseases and to characterize genetic anomalies in leukemia and solid tumors. Several international programs are seeking to improve histological classifications, to identify critical ’’ genes, to identify molecular prognostic indicators and to develop targeted treatments. One example is a selective inhibitor PLX4032 of the BRAF gene, which is mutated V600E in about 50 % of melanomas. L’analyse biologique dans le domaine expérimental et dans ses applications médicales est passée récemment d’une approche ponctuelle limitée à la détermination d’un ou d’un petit nombre de paramètres, à une approche globale c’est-à-dire à la prise en compte simultanée de l’ensemble du génome ou de ses différents niveaux d’expression. Cette évolution technique a vu l’apparition d’un nouveau vocabulaire qualifié globalement d’ omique » à la génomique », éventuellement limitée à l’ exomique » c’est-à-dire à la seule étude des séquences codantes et des séquences immédiatement environnantes, sont venues s’ajouter la transcriptomique » analyse des ARN messagers ou transcriptome, la protéomique » analyse des protéines, la métabolomique analyse des métabolites du métabolisme intermédiaire »…..Cette évolution est le résultat d’une augmentation considérable et rapide des performances de la technologie analytique, elle-même largement sous-tendue par les progrès de l’informatique ; elle permet aujourd’hui des analyses non seulement globales mais aussi très rapides, qualifiées de haut débit » ; elle devrait également conduire à une profonde révision des concepts médicaux, en particulier nosologiques et diagnostiques, ainsi qu’à une amélioration importante des outils pharmacologiques. Ce rapport a pour objet de dresser un état, certes partiel, de cette évolution scientifique en traitant de quatre méthodes analytiques globales » la spectrométrie de masse, la résonance magnétique nucléaire, le séquençage de l’ADN et les puces ADN, et en abordant ensuite quatre chapitres de l’oncologie, domaine médical ou les retombées pratiques, en particulier thérapeutiques, sont sans doute les plus prometteuses. Spectrométrie de masse Le principe de la spectrométrie de masse MS repose sur l’éventuelle fragmentation de la ou des grosses molécules protéines à analyser en ions qui sont ensuite séparés en fonction de leurs masses et de leurs charges. Les appareils correspondants sont habituellement utilisés comme systèmes de détection à la sortie d’un chromatographe en phase gazeuse ou d’un chromatographe liquide à haute performance. La technique ne pouvant analyser que des molécules ionisées et en phase gazeuse, son champ d’application ne concernait à l’origine que de petites molécules sucres, acides aminés, stéroïdes, dérivés de l’acide arachidonique…. ; il a été ensuite considérablement élargi par la mise au point de techniques permettant de vaporiser et de ioniser les protéines ; encore plus récemment des développements technologiques ont étendu la méthode à des échantillons solides ou à des coupes de tissus. Le spectromètre de masse comporte ainsi schématiquement trois parties chambre d’ionisation/ vaporisation de l’échantillon, système séparateur et capteur des signaux couplé à un système d’analyse informatique. Deux méthodes d’ionisation/ vaporisation sont utilisées — la méthode MALDI Matrix Associated Laser Desorption Ionization » où l’échantillon est co-cristallisé avec une matrice puis soumis à un rayon laser puissant ; — la méthode ESI Electro-Spray Ionisation » où l’échantillon est injecté dans un micro-capillaire porté à un potentiel très élevé. Les systèmes séparateurs sont de trois types — le système de mesure du temps de vol Time Of Flight » ou TOF basé sur le fait que la vitesse d’une molécule ionisée dans un champ électrique est fonction du rapport de sa masse sur sa charge m/z ; — la trappe à ions constituée de trois électrodes soumises à des différences de potentiel alternatif, les molécules ionisées étant éjectées en fonction de leur rapport m/z ; — le quadripôle constitué de quatre cylindres reliés deux à deux et subissant simultanément des différences de potentiel continues et alternatives ; seules les molécules ayant un rapport m/z leur permettant d’être en résonance à un instant donné peuvent traverser ce quadripôle. Toutes les combinaisons entre les différentes méthodes d’ionisation/vaporisation et de séparation sont théoriquement possibles, en pratique deux sont principalement utilisées le MALDI-TOF et l’ESI-MS en tandem ESI-MS-MS ; la résolution analytique de ces systèmes et la puissance des logiciels informatiques qui leur sont couplés sont suffisantes pour établir la composition en acides aminés et même leur séquence dans le polypeptide analysé. En biologie, l’identification des protéines nécessite souvent qu’elles soient préalablement purifiées par couplage du système MS avec un système électrophorétique gel de polyacrylamide en deux dimensions ou avec une séparation chromatographique chromatographie liquide haute performance ou HPLC. Enfin le système SELDI-TOF, mis au point pour l’analyse directe des échantillons de plasma, urines, LCR…, effectue un tri préalable par dépôt de l’échantillon sur différents types de barrettes échangeuses d’anions, de cations… suivi d’une technologie de type MALDI-TOF. Dans le domaine des sciences du vivant, les principales applications de la spectrométrie de masse concernent la biologie structurale, la protéomique », la métabolomique », et l’analyse des structures complexes. La MS est un moyen très utile d’analyse fine des structures moléculaires permettant par exemple de démontrer que l’inhibition de la ribonucléotide réductase par le monoxyde d’azote est due à la fixation spécifique de ce composé ou plus exactement de son dérivé, le peroxynitrite sur le site actif de l’enzyme ; cependant en raison de difficultés expérimentales importantes ce type d’activité relève encore des laboratoires académiques. Par définition, le protéome est l’ensemble des protéines synthétisées par une cellule ; aux 25 000 gènes humains correspondent environ un million de protéines différentes en raison des phénomènes d’épissage alternatif et des multiples modifications posttraductionnelles possibles exprimées de façon différentielle d’un type cellulaire à l’autre. En protéomique », les applications classiques de la MS qui donne accès à environ 10-15 % de ces protéines correspondent à l’identification des spots protéiques obtenus après électrophorèse bidimensionnelle ; elles concernent au premier plan la biologie fondamentale c’est ainsi qu’il a été montré que les cryptes intestinales de souris CFTR-/- étaient dépourvues d’annexine 1 et que ce déficit était retrouvé dans les cellules nasales des patients atteints de mucoviscidose, cela quelle que soit la mutation du gène CFTR en cause l’annexine 1, présente principalement dans le colon, les poumons, le pancréas et les polynucléaires neutrophiles, a une activité anti-inflammatoire car elle inhibe la phospholipase A2 cytosolique et en définitive la libération d’acide arachidonique précurseur des prostaglandines et des leucotriènes ; son absence au cours de la mucoviscidose relève d’un mécanisme posttranscriptionnel car le taux de son ARN messager est sensiblement normal . En biologie clinique la MS se prête à l’analyse de la composition protéique des liquides biologiques sang, urine, LCR… et des tissus en particulier tumoraux ; de nombreux travaux se consacrent ainsi à l’identification de biomarqueurs diagnostiques et/ou pronostiques spécifiques et sensibles, détectables de façon précoce et reproductible, susceptibles de conduire à la mise au point de tests simples et automatisables [1, 2]. En pathologie rénale, l’urine qui peut être obtenue en grande quantité et conservée à —20 degrés ou lyophilisée pendant plusieurs années est bien entendu un matériel biologique de choix. Les composants déterminés en routine servent à explorer la fonction rénale globale créatinine, serum-albumine…, mais n’ont ni spécificité ni valeur pronostique, ce qui explique l’intérêt potentiel de la protéomique » urinaire, tout en sachant que 70 % des protéines protéines solubles et exosomes, c’est-à-dire fragments de membranes proviennent non pas des reins mais du tractus urinaire. Aucun des nombreux travaux consacrés à ce sujet n’a encore obtenu de validation définitive et leurs résultats doivent être considérés comme préliminaires c’est ainsi que dans les néphropathies à IgA est retrouvée une excrétion accrue d’endorepelline extrémité C-terminale du perlecan, protéoglycane de la membrane basale ; dans les néphropathies lupiques une signature » est constituée de 170 pics dont deux correspondent à l’hepcidine peptide connu par ailleurs pour être synthétisé par le foie et comme hormone régulatrice de l’absorption intestinale du fer ; au cours des différents stades évolutifs de l’insuffisance rénale aiguë deux marqueurs semblent prometteurs NGAL Neutrophil Associated Gelanilase Lipocalin » et KIM1 Kidney Injury Molecule » [3] ; chez le nouveau- né, en cas de néphropathie obstructive par dysplasie de la jonction urétéropelvienne, une signature de 53 peptides correspondant à des fragments de collagène de la matrice extra-cellulaire permettrait de prédire la résolution spontanée ou la nécessité d’un acte chirurgical ; enfin de nombreux travaux ont pour objet la découverte d’un ou de marqueurs qui permettraient de juger du stade de non retour dans l’évolution de l’insuffisance rénale chronique, c’est-à-dire de l’irréversibilité des lésions de fibrose en réponse à la thérapeutique. La métabolomique » a pour objet de caractériser les variations de concentration en métabolites entrainées par tout évènement biologique alimentation, prise de médicament ou de xénobiotique….. ou pathologique démonstration que les spectres urinaires MS présentent des différences entre Anglais et Suédois en raison d’une alimentation de composition différente ; variations de composition lipidique entre cerveau normal et cerveau de sujet atteint de maladie d’Alzheimer ; démonstration du caractère prédictif précoce du diabète de type II par une augmentation des taux sériques à jeun de trois acides aminés ramifiés leucine, isoleucine, valine et de trois acides aminés aromatiques phénylalanine, tyrosine, tryptophane [4]. L’analyse directe des structures cytologiques ou histologiques spectrométrie de masse TOF-SIMS où l’échantillon est bombardé par un faisceau d’agrégats de métaux lourds entraînant une ionisation de ses constituants a de nombreuses applications identification de bactéries pathogènes, profilage moléculaire de biopsies diagnostic du cancer du poumon…, imagerie moléculaire de coupes tissulaires, localisation des classes et sous-classes lipidiques ou des métabolites osidiques dans les différentes régions du cerveau, caractérisation au cours de la stéatose hépatique d’une répartition différente des diacylglycérols, des acides gras à longue chaine et de la vitamine E entre zones adipeuse ou non [5, 6]. …L’interprétation de cette imagerie moléculaire nécessite bien entendu une collaboration étroite entre physicien et anatomopathologiste. Dans le domaine de la biologie médicale et en raison à la fois de son très large spectre d’analyse, de sa capacité à doser simultanément un nombre important de composés et de sa très grande sensibilité jusqu’à l’attomole dans certaines conditions, les applications potentielles de la MS sont multiples analyse et dosage des stérols et stéroïdes, des vitamines D et de leurs métabolites, des amines et polyamines, des glyco et sphingolipides, des prostaglandines, des acides biliaires, des acides gras saturés et insaturés….[7]. Il est possible de réaliser par cette technique un diagnostic de la plupart des déficits de la β oxydation mitochondriale des acides gras, de quelques aciduries organiques, des principales amino-acidopathies et des déficits du cycle de l’urée, ce qui a amené certains à la proposer dans le dépistage systématique des affections néonatales [8]. La technique MALDI-TOF s’est également adaptée au génotypage à haut débit, détermination de SNPs ou de mutations ponctuelles Mass-array Sequenom » ; elle a pris également un essor très important dans le diagnostic rapide des infections bactériennes. Enfin la MS couvre un très large champ de la pharmacologie et de la toxicologie. Résonance magnétique nucléaire La résonance magnétique nucléaire RMN est l’étude des propriétés magné- tiques des noyaux atomiques ; ceux-ci constitués de protons, neutrons entourés d’électrons, possèdent un moment dipolaire magnétique et un moment cinétique, responsables du phénomène de spin ». Le moment magnétique de l’atome dépend du nombre de protons et de neutrons ; si ces deux nombres sont pairs ce moment est nul, ce qui explique que les atomes ou leurs isotopes étudiés par RMN correspondent à des chiffres impairs dans la classification de Mendeléiev en biologie 1H, 13C, 15N, 19F, 31P. Les noyaux magnétiquement actifs présents dans un échantillon liquide de 50 à 500 μl sont placés dans un champ très intense 10 à 20 Tesla généré par un aimant supraconducteur plongé dans l’hélium liquide le moment de spin subit un phénomène de précession donnant lieu à un signal qui est amplifié puis soumis à une transformation de Fourier. Dans le cas d’une macromolécule, la RMN de l’hydrogène donne ainsi une série de pics correspondant chacun à un atome mais avec des fréquences différentes en fonction de la nature des liaisons chimiques. La RMN à deux dimensions utilise un transfert d’aimantation à travers des liaisons covalentes ou à travers l’espace ; cette technique est utile pour les études de structure et de conformation d’une molécule, elle donne également des renseignements sur les associations entre les différents types d’atomes. La technologie HR-MAS permet de travailler sur des échantillons biologiques complexes non liquides cellules, biopsies, tumeurs… ou même sur des organismes entiers comme Au total la RMN est spécifique d’un type d’atome ou d’isotope, elle donne un signal distinct pour chaque atome de la molécule, elle est quantitative et non destructrice de l’échantillon. La RMN se prête en biologie à différents types d’application . — Identification et quantification de composés, par exemple l’ATP par RMN du 31P afin de suivre l’évolution de sa synthèse dans les mitochondries. — Analyse du mécanisme de réactions chimiques ou enzymatiques par exemple transformation du glucose-6phosphate en 6 phosphogluconate sous l’action de la glucose-6-phosphate déshydrogénase. — Mesures de distances interatomiques et reconstitution de structures 3D. — Criblage de molécules pharmacologiques par exemple la caractérisation d’inhibiteurs du site actif de la peptide déformylase, enzyme essentielle à la viabilité bactérienne car éliminant le groupe N formyl de la méthionine du codon d’initiation de la traduction ; ces composés, à constante de dissociation très élevée, ont des propriétés antibiotiques mais sont par ailleurs sans effet sur l’enzyme mitochondriale humaine. — Analyse de liquides biologiques plasma, LCR, urine, bile…. qui se heurte à quelques inconvénients faible sensitivité J 10μM, durée d’analyse relativement longue dix minutes, nécessité d’une infrastructure lourde et d’un traitement informatique complexe ; la sensibilité de la méthode peut cependant être améliorée par l’utilisation d’une sonde cryogénique l’abaisse- ment de la température entraînant une diminution du bruit de fond, par l’étude de deux atomes différents ou par la transformation chimique préalable des molécules à analyser par exemple par marquage isotopique au 13C ou par amidification des fonctions carboxyliques par l’éthanolamine 15N qui permet l’identification de plus de 200 métabolites dans les urines ou le plasma, potentiellement utilisable pour le diagnostic de maladies héréditaires du métabolisme des acides aminés, des glucosaminoglucuronoglycanes….. — Métabolisme de xénobiotiques , la RMN étant utilisée soit pour le dosage spécifique de quelques dérivés, soit dans une approche globale dite métabolomique ». Détermination de la séquence de l’ADN Le séquençage des acides nucléiques est sans aucun doute le domaine analytique ayant bénéficié de l’évolution la plus importante au cours des vingt dernières années. Deux méthodes principales ont d’abord été utilisées la méthode chimique de Maxam et Gilbert, aujourd’hui pratiquement abandonnée, et surtout la méthode enzymatique de Sanger aux di-désoxynucléotides qui s’est généralisée en s’adaptant à l’évolution des outils de la génétique moléculaire endonucléases de restriction, vecteurs de clonage, DNA polymé- rases, Polymerase Chain Reaction » ou PCR, marqueurs isotopiques, fluorochromes… et des moyens techniques séparation des fragments par électrophorèse en gel de polyacrylamide puis par électrophorèse capillaire. L’analyse des ADN de grande taille procède de la technique de Shotgun », c’est-à-dire de leur coupure au hasard en fragments de tailles limitées qui sont ensuite clonés classiquement en phages M13 puis séquencés ; pour obtenir une couverture la plus large possible d’un génome, il est indispensable de produire un volume de séquences équivalent à huit à dix fois sa taille présumée ; l’assemblage des séquences obtenues nécessite un traitement informatique performant, la séquence finale étant ensuite annotée pour localiser les gênes, les séquences répétées, les SNPs Single Nucleotide Polymorphism »…. La méthode de Sanger a été l’objet d’une automatisation conduisant à la mise au point d’appareils de plus en plus performants, et à l’origine d’une première version du génome humain en 2001. Au cours des dernières années est apparue une nouvelle génération de séquenceurs dits à haut débit opérant en parallèle sur un très grand nombre de séquences courtes, maintenant indépendants de la méthode chimique de Sanger et reposant sur de nouvelles technologies physicochimiques. Les capacités de ces nouveaux séquenceurs sont de plus en plus grandes actuellement 400 millions à 1 milliard de paires de bases par jour pour un prix de revient de plus en plus faible actuellement moins d’un dollar par million de paires de base, ce qui permet de penser que le séquençage du génome d’un patient donné sera prochainement un acte courant dans un laboratoire de génétique moléculaire hospitalier. Les coûts peuvent encore être réduits en ciblant le séquençage sur l’ensemble des exons exome », qui représente environ 1 % du génome et regroupe plus de 90 % des mutations pathogènes [9, 10]. Dès aujourd’hui sont ainsi ouverts des champs nouveaux d’investigation, en particulier l’identification des gênes de maladies très rares il reste environ 3 500 maladies mendéliennes dont les gènes en cause n’ont pas encore été identifiés. Au lieu d’employer les procédures classiques de clonage positionnel, il suffit maintenant de séquencer un très petit nombre de génomes individuels ; quelques exemples de ce type de stratégie ont été publiés récemment ataxie dominante et gène TGM6 identifié par séquençage des génomes de quatre patients de la même famille, syndrome de Joubert et gène TMEM216 identifié par séquençage des génomes d’un enfant atteint et de sa mère….. Ce genre de démarche se heurte néanmoins à un certain nombre de difficultés ; c’est ainsi qu’il existe environ vingt mille variations ponctuelles de séquence d’un exome à l’autre, dont quatre mille correspondant à un polymorphisme en acide aminé et une centaine à une perte de fonction potentiellement pathogène décalage du cadre de lecture, codon stop, anomalies des sites d’épissage….. Il est donc souvent utile d’affiner cette stratégie de capture d’exons/séquençage à haut débit en s’appuyant par exemple sur une liste de gènes candidats ou sur la localisation préalable d’une région candidate par exemple identification du gène SPG28 en cause dans une forme de paraplégie spastique par séquençage des exons d’une région d’homozygotie du chromosome 14 cartographiée dans une grande famille marocaine [11]. Le séquençage haut débit offre aujourd’hui une puissance inégalée pour identifier les gènes de maladies héréditaires, mais aussi les facteurs génétiques de prédisposition à de nombreuses pathologies communes ; il est également susceptible de devenir un outil courant de diagnostic en particulier dans les cas d’hétérogénéité génique plus de 60 gènes responsables d’ataxie cérébelleuse, plus de 50 gènes dans le cas de la maladie de Charcot-MarieTooth…. ou d’hétérogénéité allélique plus de 150 mutations dans le gène de la parkine, quelques centaines dans le gène CFTR….. Toutes ces techniques demandent cependant à être associées à d’énormes moyens de traitement et de stockage informatiques un seul génome humain représente la capacité de stockage de cinq disques durs d’ordinateur portable…. Enfin ce séquençage haut débit peut générer une quantité d’informations génétiques non liées directement à l’objectif diagnostic initial mutations hétérozygotes d’autres gènes, allèles de susceptibilité… et susceptibles de poser des problèmes éthiques, essentiellement en révélant des variants alléliques sans aucune conséquence clinique, mais susceptibles de développer chez les intéressés une anxiété injustifiée. Un deuxième champ d’application important des techniques de séquençage à haut débit est celui de la génomique tumorale dans le but non seulement d’identifier les différentes anomalies génétiques, mais aussi de faire la distinction entre mutations principales drivers » et mutations secondaires pas- sengers » avec en arrière plan l’espoir de thérapies ciblées. Le séquençage du génome tumoral présente néanmoins un certain nombre de difficultés taille et état de conservation de la pièce, ploïdie, hétérogénéité cellulaire clonale et sous-clonale…, en outre les mutations sont somatiques et variées mutations ponctuelles, délétions, duplications, insertions/délétions, réarrangements…, tous ces éléments rendant indispensable la comparaison génome tumoral/ génome constitutionnel du malade. D’un point de vue technique l’analyse de l’ADN tumoral nécessite un séquençage d’un nombre de fragments dont l’ensemble équivaut à au moins trente fois la taille du segment à explorer pour obtenir une précision suffisante il peut s’agir d’un séquençage du génome entier et dans ce cas de préférence sur des fragments de grande taille, c’est-à-dire d’environ 3Kb, jumping libraries » pour faciliter la détection des réarrangements, d’un séquençage de l’exome ou d’un séquençage après capture de régions particulières du génome. L’instabilité du génome tumoral est démontrée par l’augmentation des anomalies en fonction du stade évolutif et par l’apparition de nouvelles mutations dans les métastases ou dans les xénogreffes chez la souris NOD/SCID. Les diverses anomalies génomiques observées sont collectées dans un schéma, le CIRCOS PLOT », qui permet une comparaison aisée des anomalies d’une tumeur à l’autre ou entre tumeurs, métastases et xénogreffes. De telles représentations CIRCOS PLOT » ont été récemment publiées dans le cas de tumeurs du sein [12], de glioblastomes [13], de cancers du poumon à petites cellules [14] et de mélanomes [15] ; en outre des programmes internationaux International Cancer Genome Consortium » ou ICGC, COSMIC »… actuellement en cours ont pour objet de mettre en œuvre le même type de recensement sur un grand nombre de tumeurs malignes. Dans le cadre de l’ICGC, qui a pour objectif l’analyse de 50 000 tumeurs, la France via l’INCA est chargée de l’étude des cancers primitifs du foie, du sein et de la prostate. Les puces ADN ou micro-arrays » En pathologie, les facteurs génétiques en cause peuvent être classés schématiquement en trois trois groupes les facteurs mendéliens, les variants rares à risque relatif élevé [10-12] et les polymorphismes fréquents mais à risque relatif faible [1-5]. L’analyse pan-génomique a pour objet d’identifier ces derniers facteurs génétiques responsables de prédispositions ou de protection vis-à- vis des maladies communes ; ces travaux sont effectués à grande échelle plusieurs milliers de malades et de témoins par des études GWAS Genome Wide Associations Studies » qui recherchent des déséquilibres de liaison entre le trait pathologique et des SNPs localisés dans une même région du génome, tout en sachant qu’une association n’identifie pas obligatoirement un variant causal, mais très souvent un variant proximal [16]. Ces études utilisent des puces constituées de fragments d’ADN oligonucléotides correspondant à des séquences données, déposées sur un support solide selon une disposition ordonnée array », le fonctionnement de ces puces reposant sur une hybridation par des séquences complémentaires marquées par un fluorochrome. L’évolution technique récente des puces ADN a été considérable de 2007 à 2010 elles sont passées d’une densité de 370 000 à 2 500 000 SNPs avec des distances les séparant en moyenne sur le génome passant de 4,9 à 0,63 kb. Depuis 2007 une série de SNPs et donc de loci associés à la maladie de Crohn [17], à la polyarthrite rhumatoïde [18], au diabète de type I, au diabète de type II et obésité [19], à l’hypertension artérielle [20] mais avec des effets très faibles risques relatifs à peine supérieur à 1 ont été décrits. Un locus en 9p21 est par ailleurs plus significativement associé aux coronaropathies ischémiques risque relatif 1,25 et aux anévrysmes abdominaux et intracrâniens risque relatif 1,7 [21, 22] ; les SNPs correspondants sont localisés dans une région non codante de 58kb située à proximité des gènes suppresseurs de tumeur CDKN2A et 2B cyclin dependant kinase inhibitor 2A/2B » fréquemment délétés dans les processus malins ; chez la souris la délétion de la région homologue diminue le niveau d’expression des gènes CDKN2A/2B et augmente la prolifération et la sénescence cellulaires [23]. Les loci identifiés aujourd’hui par les études GWAS correspondent donc à une augmentation de risque faible en général inférieur à 1,3. Même associés ils expliquent généralement moins de 10 % de la variabilité d’un trait attribuée aux effets génétiques ; ainsi dans le cas de la surcharge pondérale, l’héritabilité du BMI Body Mass Index » est considérée comme étant de 50 %, le génotypage de 125 000 individus a identifié 32 variants n’expliquant que 1,45 % de la variabilité génétique et les auteurs du travail considèrent par extrapolation que si l’étude de 730 000 sujets devrait conduire à l’identification d’environ 280 loci, ceux-ci n’expliqueraient toujours que 9 % de cette variabilité [24]. Il persiste ainsi une différence considérable entre héritabilité et résultats obtenus par les études GWAS ce hiatus a été qualifié de missing heredity ». Plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer cette héritabilité manquante » puces ADN ne testant que les SNPs relativement répandus c’est-à-dire dont l’allèle mineur a une fréquence supérieure à 5 % et donc ne prenant pas en cause des variants plus rares mais avec des effets forts, fréquences alléliques différentes d’une population à l’autre, non prise en cause dans ces études des effets non génétiques, non utilisation dans les analyses statistiques des méthodes de la génétique quantitative…Pour répondre à la première explication proposée, un projet 1 000 génomes » se proposant d’identifier des polymorphismes plus rares est en cours environ 5 millions de SNPs sont nécessaires pour englober 95 % de ces polymorphismes dont l’allèle mineur a une fréquence égale ou supérieure à 1 % . Il est plus vraisemblable que la résolution de ce problème viendra de l’utilisation des nouvelles technologies de séquençage à haut débit. Le concept de genome disorder » c’est-à-dire de maladie génétique par perte ou gain de gènes, résultant d’une recombinaison non allélique entre deux segments chromosomiques présentant une forte homologie de séquence duplicon a été proposé en 1998 ; il explique les anomalies en cause dans diverses affections hyperplasies congénitales des surrénales, maladie de Charcot-Marie-Tooth type 1A, neurofibromatose type 1…. La caractérisation de ces réarrangements chromosomiques, entraînant une perte ou un gain de séquence, s’est effectuée par hybridation génomique comparative entre ADN témoin et ADN patient sur puce ADN CGH-array ». Les performances de ces puces dépendent de leur taux de recouvrement du génome ; elles se sont progressivement améliorées et dès 2003 des puces 1Mb constituées de 3523 clones BAC ou PAC densité moyenne d’un clone par mégabase génomique avaient une résolution supérieure à celle obtenue par un caryotype ; cet outil analytique appliqué chez des patients présentant retard mental et malformations congénitales a démontré la fréquence de ces anomalies 7 délétions et 5 duplications dans un groupe de 50 patients, la fréquence des anomalies de novo non héritées 6 délétions sur 7, 1 duplication sur 5 dans ce même groupe ; il a également conduit a définir de nouveaux syndromes dont celui correspondant à une microdélétion en 17q21-3 [25] ainsi qu’un nouveau polymorphisme d’inversion ou haplotype H1 caractéristique des populations européennes 26. En 2004 est apparue la notion de CNV Copy Number Variant », c’est-à-dire de variations structurales à grande échelle du génome un kilobase à plusieurs mégabases, correspondant à des duplications, des délétions, des associations de délétions et de duplications ou des remaniements multialléliques. L’importance quantitative de ces CNV a fait l’objet d’estimations différentes jusqu’à 12 % du génome ; l’utilisation de la dernière génération de puces formées chacune de 2,1 millions d’oligonucléotides, susceptibles d’identifier des CNV d’une taille inférieure à 1 kb, conduit à une évaluation de l’ordre de 4,8 % du génome correspondant à environ 50 000 duplications/délétions. Il est rapidement apparu que chaque génome de sujet phénotypiquement normal présentait tout une série de ces duplications/délétions, qu’il existait des différences significatives suivant les ethnies, compatibles avec une origine africaine de l’humanité et montrant par exemple une adaptation du génome au type d’alimentation le nombre de copies du gène de l’amylase salivaire est plus élevé dans les populations dont l’alimentation est riche en amidon. D’une façon générale, les fonctions biologiques potentiellement surexprimées par les duplications sont les fonctions de réponse à un stimulus en particulier immunitaire, de perceptions sensorielles, d’adaptation à l’environnement, de kératinisation et d’adhésion cellulaire. Les CNV sont à l’origine de tableaux pathologiques à transmission dominante exemple duplication du locus APP et maladie d’Alzheimer héréditaire à début précoce, récessive délétion du gène responsable de l’atrophie musculaire spinale…. ou complexe. Certains CNV sont associés à des variations de risque vis-à-vis de certaines maladies délétion des gènes CFPH 1 et 3 et diminution du risque de dégénérescence maculaire liée à l’âge, duplication du gène CCL3L1 et augmentation de la susceptibilité au VIH, diminution du nombre de copies du gène β défensine et prédisposition à la maladie de Crohn….Enfin, dans le cas de maladies multifactorielles polyarthrite rhumatoïde, diabètes de types I et II, sclérose en plaque… la contribution des CNV est démontrée [27]. Nos 25 000 gènes génèrent environ 300 000 ARN messagers, chaque type cellulaire en exprimant environ 15 000 transcriptome, mais avec des niveaux quantitatifs très différents de 10 à 10 000 copies. Comme la protéomique, la transcriptomique » est un moyen d’analyse globale extrêmement puissant en biologie et en pathologie, en particulier en oncologie, et ceci avec une approche technologique plus simple ; l’étude du transcriptome fait en effet appel à deux types de méthodes classiquement aux méthodes d’hybridation sur puces, plus récemment au séquençage systématique des ADN complémentaires ou des ARN eux-mêmes. La méthode SAGE a ainsi pour principe d’identifier chacun des cDNA par une étiquette tag » d’une vingtaine de nucléotides ; les étiquettes sont ligaturées pour former de longs concatémères qui sont ensuite clonés puis séquencés la comparaison des séquences tag » et des séquences d’ADN génomique permet de déterminer quels sont les gènes exprimés par la cellule ; en outre le nombre de copies de chaque étiquette est proportionnel à l’abondance initiale du messager et cette méthode est donc spécifique et quantitative. Par exemple en physiologie rénale le premier élément à prendre en compte est la grande complexité structurale et la grande diversité cellulaire de l’organe, obligeant pour établir les transcriptomes normaux à des microdissections suivies de tris cellulaires. L’étude transcriptomique des différents segments du néphron caractérise des marqueurs spécifiques de chacune de ces structures et une standardisation à partir de ces gènes de référence permet de corriger la grande variabilité des biopsies rénales. Au cours du syndrome néphrotique l’étude des transcriptomes à identifié un nouveau canal sodium gène ACCN1 et protéine ASic 2 associé à une protéine chaperonne gène HSPA8 et protéine HSC70. Par ailleurs la clusterisation » hiérarchique des gènes exprimés fait apparaitre que la souris couramment utilisée en pathologie expérimentale rénale n’est en fait sans doute pas un bon modèle de physiopathologie humaine [28]. Cancérologie L’apparition des techniques de biologie moléculaire, notamment des analyses à haut débit a conduit à une nouvelle approche des affections malignes, classiquement effectuée par l’étude des ARN par des méthodes basées sur l’hybridation puces à ADN et plus récemment par séquençage génomique massif. Ces études, souvent menées à grande échelle par des programmes internationaux, ont pour objectifs de revoir et d’améliorer la classification histologique des tumeurs, d’identifier leurs gènes critiques signataires », de définir des critères moléculaires de pronostic et si possible des choix thérapeutiques ciblés. Pour illustrer ce sujet nous avons choisi quatre affections malignes les cancers colorectaux, les mélanomes, les gliomes et les cancers du sein. Cancers colorectaux Les cancers colorectaux sont caractérisés par une instabilité chromosomique en raison d’une perte d’hétérozygotie de gènes comme APC gène de la polypose adénomateuse familiale, TP53 ou SMAD4, ou par une instabilité des microsatellites du fait de l’inactivation des gènes du système de réparation des misappariements ou MMR Mis-Match-Repair », cette inactivation pouvant être héréditaire HNPCC pour Hereditary Nonpolyposis Colon Cancer » ou syndrome de Lynch par mutations de gènes MLH1, MSH2, MSH6 ou acquise par méthylation de leurs ilots CpG. La progression du cancer colorectal est un processus multi- étapes dysplasie-adénome précoce-adénome intermédiaireadénome tardif-carcinome, le passage de l’une à l’autre résultant de diverses mutations ou délétions géniques et l’initiation étant déterminée dans 90 % des cas par un dysfonctionnement de la voie Wnt/β caténine [29]. L’étude des tumeurs par des puces d’expression cDNA conduit à les classer en deux groupes correspondant à la stabilité des microsatellites MSS ou à leur instabilité MSI et à définir deux sous-groupes de MSS à faible ou forte agressivité ainsi que deux sous-groupes de MSI HNPCC et cas sporadiques. Les micro-arrays génomiques montrent pour l’essentiel des gains de matériel dans les MSI en particulier en 11q2 .1- tandis que gains et pertes sont sensiblement équilibrés dans les tumeurs MSS. Ces remaniements génomiques entraînent l’apparition prématurée de codons stop responsables d’une inactivation et d’une dégradation prématurée des ARNm correspondants, mais surtout d’un dysfonctionnement d’environ un tiers des gènes en raison de variations dans le nombre de copies duplications/délétions MSI 702 gènes surexprimés et 362 sous-exprimés, MSS 318 gènes surexprimés et 867 sous-exprimés. Par ailleurs les cancers MSI ne sont jamais métastatiques et donc de meilleur pronostic. Néanmoins ces résultats de biologie moléculaire n’ont pas encore conduit à des thérapeutiques différenciées [30]. Mélanomes Les mélanomes cutanés sont des tumeurs malignes fréquentes 8 000 nouveaux cas par an en France et parmi les plus graves en raison de leur potentiel métastatique élevé et de l’insuffisance des moyens thérapeutiques. La classification anatomo-clinique distingue quatre formes principales mélanome à extension superficielle, mélanome nodulaire, mélanome lentigo ou de Dubreuilh, mélanome des extrémités ou acral-lentigineux ; à partir du naevus bénin l’évolution passe par les stades de naevus dysplasique puis de mélanome à croissance radiale, à croissance verticale et enfin de mélanome métastatique. 8 à 10 % des mélanomes sont dits familiaux et dus à des gènes de prédisposition majeure CDKN2A et CDK4 CDKN2A donne par épissage alternatif deux protéines p16 qui inhibe le complexe CDK4/cycline D et donc le cycle cellulaire et p14 qui stabilise p53 en sequestrant MDM2 et contrôle l’apoptose. Environ 90 % des mélanomes sont donc dits sporadiques et relèvent d’une étiologie multifactorielle outre les effets environnementaux avec au premier plan les UV, interviennent également des facteurs de prédisposition génétique variants de gènes de pigmentation comme MC1R, TYR, MATP, ASIP et TYRP1, de gènes des systèmes de réparation de l’ADN comme ERCC2, XPC, XPF et POLH, de gènes de l’immunité comme FAS et FASLG. La mélanogenèse fait intervenir une voie AMPc dépendante activée par la fixation de l’α MSH α mélanocyte stimulating hormone » à son récepteur MCR1 melanocortin 1 receptor » dont divers variants comme D84E, R142H, R160W, R151C, D294H… augmentent le risque de mélanome et relayée par le facteur de transcription MITF. Par ailleurs, divers variants génétiques favorisent également la progression tumorale, ils appartiennent globalement à la voie RAS/MAPK qui contrôle en définitive l’apoptose et le cycle cellulaire ; des mutations de BRAF, NRAS, cKIT, PTEN… augmentent ainsi le risque de mélanome métastatique, ils sont devenus de ce fait des cibles thérapeutiques potentielles. Classiquement, le diagnostic et l’évaluation thérapeutique reposent sur des critères histologiques indice de Breslow, ulcérations, index mitotique, statut du ganglion sentinelle. En biologie moléculaire, les analyses transcriptomiques rétrospectives sont généralement impossibles, les puces d’expression nécessitant des ARN non dégradés, c’est-à-dire des mélanomes congelés, situation rare car les pièces sont habituellement fixées et paraffinées ; c’est ce qui explique que la plupart des résultats obtenus à ce jour l’ont été sur des lignées de cellules mélaniques caractérisation d’une expression génique différentielle entre peau normale, naevus, mélanomes primitifs et mélanomes métastatiques ; identification d’un groupe de gènes, contrôlant la prolifération cellulaire et l’apoptose, impliqués dans le passage de la prolifération radiale à la prolifération verticale ; caractérisation d’un ensemble de 254 gènes cycle cellulaire, réparation de l’ADN, ubiquitinylation.. discriminant pour le pronostic. Les mélanomes présentant une insensibilité importante à la chimiothé- rapie classique, les efforts pharmacologiques se portent sur la recherche de thé- rapies ciblées anti-BRAF, anti-MEK, anti-KIT… susceptibles d’inhiber la voie RAS/MAPK. Une mutation activatrice de BRAF V600E est retrouvée dans 50 % des mélanomes et le traitement spécifique des patients par un inhibiteur sélectif PLX4032 conduit à une régression complète ou partielle dans la majorité des cas, avec une durée moyenne de réponse de 6,8 mois [31] ; des résistances secondaires à ce produit sont cependant susceptibles d’apparaître en raison d’une mutation de NRAS Q61K activant la voie MEK/ERK [32]. D’autres inhibiteurs de BRAF mais aussi de MEK et cKIT sont en cours de développement. Le mélanome représente ainsi un excellent exemple de l’apport de la biologie moléculaire et des technologies d’analyse à haut débit dans la définition de biomarqueurs prédictifs et le choix de thérapies ciblées. Tumeurs gliales Les tumeurs cérébrales sont classées en deux grands groupes les tumeurs neuro-épithéliales dont les tumeurs gliales, qui représentent 50 % de l’ensemble tumoral et non neuro-épithéliales. Les tumeurs gliales ou gliomes se différencient en tumeurs astrocytaires, oligodendrocytaires, oligoastrocytaires ou mixtes, chacune se présentant avec différents grades de malignité en fonction de la densité cellulaire, des atypies cytonucléaires, des mitoses, d’une prolifération endothéliocapillaire, de nécrose ; les astrocytomes de grade IV ou glioblastomes représentent environ la moitié de ces tumeurs gliales. Cette classification exclusivement histologique reste imparfaite et subjective comme le prouvent les nombreuses discordances inter et intra-observateurs, ainsi que le nombre important de mauvais résultats obtenus dans les indications pronostiques ou thérapeutiques qui en sont déduites. Ce constat explique l’intérêt potentiel suscité par les techniques d’analyse à haut débit de la biologie moléculaire. L’étude de l’ADN des gliomes par des puces génomiques BAC ou PAC caractérise des remaniements, pour l’essentiel des gains de matériel sur les chromosomes 1,7 et 19 ainsi que des délétions sur les chromosomes 11 et 12. Dans les astrocytomes de grade I ou astrocytomes pylocytiques représentant 5 % des gliomes une duplication de BRAF 7q34, résultant dans 80 % des cas d’un réarrangement chromosomique, est mis en évidence. Les tumeurs oligodendrogliales de grade III présentent dans deux tiers des cas une codélétion 1p36/19q13 avec translocation1/19. Les glioblastomes primitifs ou secondaires à une tumeur de plus faible malignité ont un très mauvais pronostic médiane de survie entre 12 et 24 mois ; leur analyse génomique montre des duplications importantes au niveau des gènes de l’EGFR de MDM4 et de PDGFRA ainsi que des délétions en 9p et10. Les amplifications d’EGFR et de PDGFRA ont pour conséquence un dysfonctionnement de la voie RTK/RAS/PI3K avec augmentation des capacités cellulaires de prolifération ; en outre des anomalies de la voie p53 mutations/délétions/ amplifications de CDKN2A, MDM2, MDM4, ou TP53 sont retrouvées dans 90 % des cas et dans 75 % des cas des anomalies semblables de la voie Rb affectant les gènes CDK2A, 2B et 2C, CDK4 ou RB1 ; ces anomalies sont quantitativement croissantes avec le stade évolutif de la tumeur [33]. Au plan du terrain génétique », un certain nombre de SNPs dans les gènes de réparation de l’ADN et dans les gènes contrôlant le cycle cellulaires sont des facteurs de risque pour les tumeurs gliales ; il faut également noter que des gliomes s’observent au cours de divers syndromes de prédisposition aux cancers sclérose tubéreuse de Bourneville, neurofibromatose type 1, syndrome de Cowden, syndrome astrocytome-mélanome, syndrome de Li-Fraumeni, syndrome de Turcot B…... Sur la base de ces anomalies génomiques une classification pronostique des tumeurs gliales en trois groupes A, B et C est proposée ; souvent en contradiction avec les résultats de la classification histologique, elle permet de détecter les tumeurs faussement rassurantes et de mieux guider le traitement. Par ailleurs le séquençage à haut débit de 22 gliomes a caractérisé dans 10 % des tumeurs une mutation de l’IDH1 isocitrate deshydrogénase responsable d’une réversion de la réaction enzymatique transformation de l’αcétoglutarate en 2 hydroxyglutarate et en définitive entraînant un meilleur pronostic [34]. Enfin il a été également montré que la méthylation et donc l’inactivation du gène MGMT o-méthyl-guanineDNA-méthyl-transférase était associée à une meilleure réponse au traitement par la témozolomide. L’analyse moléculaire des gliomes conduit aujourd’hui à une classification pronostique plus précise ; il est espéré qu’elle mène également à l’établissement d’une carte d’identité génomique de chaque tumeur et en définitive à des traitements personnalisés, ciblés, plus efficaces et moins toxiques. Cancers du sein Le cancer du sein est l’affection maligne la plus fréquente chez la femme 46 000 décès en France en 2006 ; 10 à 15 % de ces cancers sont qualifiés d’héréditaires, en raison de mutations à pénétrance élevée des gènes BRCA1, BRCA2, PTEN, RAD51C, TP53, PALB2, plan histologique, les cancers du sein sont classés en deux grands groupes les cancers in situ canalaires ou lobulaires et les cancers infiltrants dont 70-75 % de type canalaire et 10-15 % de type lobulaire. La prise en compte du grade de différentiation et de la présence ou non de récepteurs aux oestrogènes ER a constitué une première classification pronostique score de Nottingham. Plus récemment une classification basée sur un profil d’expression génique distingue quatre grands groupes de carcinomes — basal-like » ou triple négatif correspondant à l’absence d’expression des gènes ER, PR progesterone receptor » et HER2 epidermal growth factor receptor 2 » ou ErbB2 ». — luminal A qui sont ER positifs et de bas grade histologique. — luminal B également ER+ mais de haut grade. — HER2+ montrant une expression élevée d’ErbB2 et des autres gènes présents dans le fragment d’ADN amplifié par PCR amplicon [35]. Les cancers luminal A s’avèrent a priori de bon pronostic, les luminal B et HER2 de mauvais et les triples négatifs de très mauvais pronostic. Afin d’améliorer les critères pronostiques et si possibles les indications thérapeutiques, différents tests d’expression génétique sur les ARN extraits de la tumeur centrés sur les gènes de prolifération et de différenciation cellulaires sont actuellement proposés, en particulier MammaPrint qui analyse 70 gènes sur puces ADN et Oncotype DX qui étudie 21 gènes par RT-PCR quantitative. Deux projets internationaux, TAILORx utilisant le kit Oncotype DX et MINDACT le kit Mammaprint, sont en cours, chacun sur plusieurs milliers de tumeurs, afin de préciser l’intérêt médical de ces tests commerciaux [36]. Outre la bonne pertinence du choix des gènes analysés, ces tests se heurtent également, comme dans bien d’autres cancers, à la complexité des tumeurs du sein hétérogénéités cellulaires et moléculaires, grandes variétés des types histologiques, anomalies chromosomiques….Dans cette étape l’anatomopathologiste doit jouer un rôle déterminant en réalisant la micro-dissection tissulaire, en précisant le diagnostic histologique, en vérifiant la qualité du prélèvement confié au biologiste moléculaire et en mettant en œuvre différentes approches in situ , en particulier immunohistochimiques. La mise en œuvre de l’imagerie MALDI sur support solide permet par ailleurs de définir l’arrangement spatial des macromolécules et de générer une représentation 3D du profil protéique tumoral. Conclusions et recommandations La spectrométrie de masse est une technique dont les avantages, en particulier sa très grande sensibilité, ne sont sans doute pas suffisamment exploités en milieu hospitalier ; cet état de fait tient aux choix techniques précédemment effectués dosages radio-immunologiques, dosages immuno-enzymatiques…., à l’importance des investissements matériels à faire, à la nécessité d’un support bioinformatique compétent, mais aussi à la faible culture en physique et biophysique des biologistes médicaux et au cloisonnement traditionnel entre les différentes disciplines biologiques et fondamentales. La technologie dont les développements semblent aujourd’hui les plus prometteurs est celle des séquenceurs, le séquençage d’un ADN génomique de patient devant très rapidement devenir un acte médical courant ; cette évolution nécessitera à nouveau de gros investissements en matériel informatique et le recrutement de bioinformaticiens. Outre le domaine des maladies génétiques, des facteurs génétiques en cause dans les maladies dites multifactorielles, les principales applications du séquençage ou des puces à ADN devraient concerner la cancérologie et la pharmacogénétique. En cancérologie ce seront la définition de signatures moléculaires diagnostiques, pronostiques, et surtout les indications de thérapeutiques ciblées ; quelques exemples de ces indications pharmacologiques sont aujourd’hui bien caractérisés inhibiteur imatinib de l’activité de la protéine kinase BCR/ABL dans la leucémie myéloïde chronique, inhibiteur PLX 4032 du gène BRAF muté V600E dans le mélanome, inhibiteur gefitinib du récepteur de l’EGF muté L858R dans le cancer bronchopulmonaire….En pharmacogénétique, il s’agira de la détection de mutations dans les gènes impliqués dans le métabolisme des médicaments et susceptibles d’entraîner des accidents thérapeutiques. Dans la perspective de ces évolutions, l’Académie nationale de médecine recommande 1 Que soit engagée une réflexion officielle sur les problèmes éthiques qui ne manqueront pas d’apparaître en raison des nombreuses informations génétiques résultant du séquençage du génome des patients, comme par exemple la valeur à accorder au caractère prédictif des polymorphismes génétiques ou à la découverte de mutations hétérozygotes récessives. En effet, la mauvaise utilisation de ces nouvelles données génétiques, en dehors du champ médical strict, pourrait connaître des dérives dangereuses, notamment dans le cadre du diagnostic prénatal à partir de l’ADN fœtal. 2 Que dans les centres hospitaliers, en particulier universitaires, des plateformes regroupent les moyens analytiques lourds spectromètres de masse, appareil de résonance magnétique nucléaire, séquenceurs à hauts débits.., cette organisation dépassant le cadre traditionnel des différentes disciplines biologiques. 3 Que ces plateformes soient dotées des moyens informatiques indispensables et bénéficient du recrutement d’informaticiens dans le cadre du personnel technique et du personnel enseignant avec dans ce dernier cas la possibilité de recrutement de non médecins. 4 Que la détermination des signatures moléculaires en cancérologie devienne systématique et prise en compte dans les nomenclatures d’actes. 5 Que se développe la pharmacogénétique en routine hospitalière comme l’a déjà recommandé l’Académie [36] et que soit créée une carte individuelle faisant état des mutations potentiellement dangereuses lors de la prise de certains médicaments. 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Laprevote, EA CNRS 4463, faculté de pharmacie, avenue de l’observatoire Professeur A. Edelmann, INSERM U845, hôpital Necker, Paris Docteur A. Doucet, UMR 872, centre des cordeliers, Paris Docteur S. Mourah, INSERM U940, hôpital Saint-Louis, Paris Docteur A. Idbaih, CRICM-INSERM-UMR975, Pitié-Salpétrière, Paris Docteur A. Duval, INSERM-UMR938, hôpital Saint-Antoine, Paris Docteur AV Salomon, INSERM U830, Institut Curie, Paris Professeur INSERM U773, hôpital Beaujon, Paris * * * L’Académie saisie dans sa séance du mardi 17 janvier 2012 a adopté le texte de ce rapport à l’unanimité * Membre de l’Académie nationale de médecine ; e-mail legall56 * Membres de la Commission I Membres titulaires Mmes ADOLPHE, MARCELLI, MM. ARDAILLOU, BAULIEU, CABANIS, CAZENAVE, DENIS, DREUX, GALIBERT, HAUW, LAUNOIS, LE GALL Président, MILGROM, MONTAGNIER, NETTER, NEZELOF, NICOLAS PARODI, PESSAC, RONCO, ROSSET, STRAER, TIOLLAIS, VINCENT. Membres correspondants Mmes DEJEAN-ASSEMAT, EVAIN-BRION, MOREL, MM. BASTIDE, BRICE, DEBRE Secrétaire, DELMAS, DELPECH, DOUAY, DUSSAULE, GRIEDLANDER, JEANTEUR, LE BOUC, MAQUART, SOUBRIER, STOLTZ, SWYNGHDAUW, VIGNERON. Membres invités Mme LECOMTE, MM. CAEN, CHOUARD, Acad. Natle Méd., 2012, 196, no 1, 151-171, séance du 17 janvier 2012 Lesrésultats étaient le décès, le transfert à l'unité de soins intensifs (USI), ≥ 10 jours d'hospitalisation et l'excrétion virale. Résultats: En testant 101 522 échantillons par amplification en chaîne par polymérase (PCR) de 65 993 personnes, nous avons diagnostiqué 6 836 patients (10,4%) , dont 3 737 inclus dans notre cohorte .
Clairance de la créatinine dosage sanguin Clairance de la créatinine analyse de sangDéfinition et valeur normaleClairance de la créatinine basseClairance de la créatinine élevéeQue faire ?La clairance de la créatinine, c'est quoi ?La créatinine est un déchet métabolique provenant de la dégradation de la créatine, un acide aminé non essentiel synthétisé principalement par les reins. Dans le langage médical, on parle de clairance de la créatinine pour qualifier le rapport entre le débit d'élimination urinaire de la créatinine et sa concentration dans le sang créatininémie. Cet examen est généralement préconisé à la suite d'un bilan sanguin faisant état d'une créatininémie élevée, ou dans le cadre d'une insuffisance rénale avérée, car il permet d'évaluer la capacité de filtration rénale du est la valeur normale de la clairance de la créatinine ?La mesure de la clairance de la créatinine suppose la réalisation de deux examens distincts. Dans un premier temps, la créatininémie sanguine est réalisée par l'analyse d'un échantillon sanguin prélevé dans un laboratoire d'analyses biologiques. La créatininurie créatinine urinaire, elle, nécessite le recueil des urines pendant 24 heures. Chez l'adulte, les résultats sont considérés comme normaux s’ils respectent les valeurs indicatives suivantes créatininémie comprise entre 7 et 13 mg/l chez l’homme, et entre 6 et 11 mg/l chez la femme ;créatininurie comprise entre 1200 et 2000 mg/24 h chez l’homme, et entre 900 et 1800 mg/24 h chez la il est important de préciser que ces différents taux sont influencés par divers paramètres tels que l'âge, le sexe ou encore la masse signifie une clairance de la créatinine trop basse ?Il est possible qu'une clairance de la créatinine basse soit observée à la suite de la prise de certaines substances médicamenteuses anti-inflammatoires, antiépileptiques... En outre, la clairance de la créatinine tend également à diminuer chez les personnes âgées puisque la filtration rénale baisse naturellement avec l'âge. Mais un effondrement de la clairance de la créatinine révèle généralement une insuffisance rénale dont le degré de sévérité sera évalué en fonction des résultats. Plus les valeurs obtenues sont inférieures aux normes indicatives, plus la capacité de filtration des reins est signifie une clairance de la créatinine élevée ?L'augmentation de la clairance de la créatinine survient parfois au cours de la grossesse. Elle se manifeste parallèlement par une baisse significative de la créatininémie. On retrouve ce type de manifestation biologique après un exercice physique intense. Sur le plan pathologique, certaines lésions hépatiques et dystrophies musculaires peuvent entraîner ce type de fluctuations de la clairance de la faire si la clairance de la créatinine est trop élevée ?Si la clairance de la créatinine tend à augmenter naturellement chez la femme enceinte, elle fera néanmoins l'objet d'un suivi médical tout au long de la gestation. Chez les adultes, une élévation significative de ce taux nécessite d'en déterminer l'origine. En effet, il est impératif de rétablir le plus rapidement possible une filtration glomérulaire qualitative afin de faciliter l'évacuation des déchets métaboliques produits par l' faire si la clairance de la créatinine est trop basse ?La mesure seule de la clairance de la créatinine ne suffit pas à établir le diagnostic formel de l'insuffisance rénale. Face à des résultats anormalement bas, le médecin va alors pousser son exploration en préconisant la réalisation d'examens médicaux complémentaires bilan sanguin complet, échographie rénale… Ce n'est qu'au terme d'investigations complètes que la stratégie thérapeutique la plus adaptée sera proposée au patient en fonction de la sévérité de l'atteinte. Cela peut aller de la simple modification du régime alimentaire à la prise de médicaments en passant par la dialyse. Tous les sujets Le 11 juin 2017 Faire pipi, quoi de plus naturel! En général, on urine plusieurs fois par jour, sans y prêter que sait-on exactement de cette vidange quotidienne effectuée par les reins, sans laquelle nous ne pourrions pas vivre? Par Apolline Henry Le 16 avr 2017 Hospitalisée en Inde depuis le mois de février, Eman Ahmed Abd El Aty a réussi à perdre 242 kilos en l'espace de 2 mois seulement une extraordinaire perte de poids notamment permise par la chirurgie bariatrique. Par Catherine Cordonnier Le 12 mars 2015 Entre 8 et 10% de la population adulte souffre d'une maladie des reins. Et chaque année, des millions de personnes décèdent prématurément de complications liées à la maladie rénale chronique. La Journée mondiale du rein est l'occasion d'attirer l'attention du grand public sur cet organe souvent négligé. Par Agathe Mayer Le 25 août 2014 Portatif, peu couteux et simple à utiliser, le Beta-bioled est un nouveau dispositif capable de réaliser des tests sanguins les plus courants.
un résultat positif proche du seuil de détection, donc avec très peu de virus, est rendu avec le même poids qu'un autre avec un ct à 12 ou 15, synonyme d'une positivité
Cette fois, ce n’est pas un obscur internaute sur Facebook ou sur Twitter qui donne son avis, mais un très important chercheur américain parmi les plus prestigieux au monde qui le dit le Docteur Fauci, Monsieur Coronavirus aux USA, mène carrément une campagne de discrédit et de désinformation autour de l’hydroxychloroquine afin de favoriser bien entendu d’autres remèdes bien plus coûteux et qui vont rapporter très gros à Big Pharma. Pourtant, de très nombreuses études – plus de 60 -, ont démontré l’efficacité de la bithérapie du professeur marseillais ! Il suffit de comparer les taux de mortalité des pays qui ont utilisé à grande échelle cette bithérapie avec ceux qui ont décrété son interdiction ! Un enfant de primaire pourrait constater l’énorme différence entre les courbes de mortalité. Le Dr Harvey Risch, un épidémiologiste réputé de Yale, a accusé le Dr Anthony Fauci, membre du groupe de travail de la Maison Blanche sur le coronavirus, de mener une campagne de désinformation » contre le médicament hydroxychloroquine, affirmant que le médicament a montré des résultats encourageants dans le traitement de COVID-19 lorsqu’il est utilisé correctement. L’hydroxychloroquine est au centre d’un débat politique prolongé depuis mars, lorsque le président Trump a cité le médicament comme un traitement possible prometteur pour le nouveau coronavirus. La HCQ est utilisée depuis longtemps par les médecins pour traiter la malaria ainsi que d’autres syndromes comme l’arthrite et le lupus. L’Organisation mondiale de la santé le considère comme un médicament essentiel, alors que près de cinq millions d’Américains en détiennent une ordonnance. Depuis l’approbation spéculative du médicament par Trump, les médias et les responsables médicaux ont, pendant plusieurs mois, fait une promotion agressive de divers essais médicaux qui ont déterminé que le médicament n’est pas efficace pour combattre COVID-19 ; de nombreux commentateurs ont également insisté, malgré les antécédents de sécurité du médicament depuis des décennies, sur le fait qu’il est trop dangereux pour être utilisé pour guérir la maladie. Parmi les critiques de ce médicament, on trouve Fauci. En mars, le directeur de longue date de l’Institut national des maladies allergiques et infectieuses a rejeté les allégations d’efficacité de la HCQ comme étant anecdotiques » et a périodiquement exprimé ce scepticisme au cours de la pandémie. Mardi, lors d’une interview sur Good Morning America », Fauci a encore minimisé le prétendu bénéfice du médicament, affirmant que les essais cliniques dominants écrasants qui ont examiné l’efficacité de l’hydroxychloroquine ont indiqué qu’elle n’est pas efficace pour [traiter] la maladie à coronavirus. Le médicament est la clé pour vaincre le COVID-19 », déclare un expert en maladies infectieuses Risch, cependant, critique vivement l’approche de Fauci pour évaluer l’efficacité du médicament, arguant que des essais et des tests répétés ont montré qu’il est nettement efficace pour traiter le COVID-19 tant qu’il est administré correctement. Risch, professeur d’épidémiologie et directeur du laboratoire d’épidémiologie moléculaire du cancer de Yale, fait pression pour l’utilisation du médicament dans la lutte contre le coronavirus depuis des mois. La semaine dernière, dans un éditorial de Newsweek, il a qualifié le HCQ de la clé pour vaincre le COVID-19», affirmant que son utilisation – en particulier lorsqu’il est administré avec l’un des deux antibiotiques et le supplément nutritionnel de zinc – s’est avérée très efficace» dans le traitement patients atteints de coronavirus à haut risque. Mardi, Risch est allé plus loin, accusant dans une interview avec Just the News que Fauci était en train de mener une campagne de désinformation » dans son opposition à la drogue. Fauci a maintenu une position studieuse selon laquelle seules les preuves d’essais contrôlés randomisés ont une quelconque valeur », a déclaré Risch, et tout ce qu’il appelle anecdotique. » Les essais contrôlés randomisés ont été appelés l’étalon-or» des expériences de recherche clinique; Le mois dernier, Fauci a déploré la rareté» de ces essais concernant les traitements contre le COVID-19. Mais Risch a déclaré que de nombreux autres types d’études ont une valeur pratique significative pour déterminer des cours efficaces de traitement médical. Risch a partagé un article du New England Journal of Medicine de 2017 par l’ancien directeur des Centers for Disease Control and Prevention Tom Frieden, dans lequel l’auteur affirmait que les essais contrôlés randomisés présentaient des limitations substantielles» et que de nombreuses autres sources de données peuvent fournir des preuves valables pour des raisons cliniques. et action de santé publique. Cinq facteurs clés pour la réussite du traitement de la QCS, selon M. Risch Le bureau de Fauci n’a pas répondu aux demandes de commentaires sur les affirmations de Risch concernant l’efficacité du médicament et l’évaluation de Fauci à ce sujet. Risch a fait valoir que, bien que l’hydroxychloroquine ne soit pas un traitement universellement efficace, elle a montré un succès marqué et répété lorsqu’elle est utilisée dans des cas appropriés et à des points appropriés de la progression de la maladie. Les questions cruciales sont a le traitement précoce des b patients à haut risque c les patients ambulatoires avec d HCQ plus zinc, [azithromycine], doxycycline etc. pour e les résultats d’hospitalisation ou de mortalité », a déclaré M. Risch. Le Dr. Fauci, en citant toutes les études sans réserve, s’est étendu sur tous les points a-e ». Risch a déclaré que les opposants à la HCQ ont fait valoir que le médicament ne fonctionne pas sur les patients proches de la mort dans les ventilateurs et donc nous ne pouvons pas l’utiliser sur des patients en meilleure santé dans les milieux ambulatoires ». Pourquoi envisageriez-vous d’invoquer une étude sur les patients gravement malades pour influer sur l’efficacité des patients ambulatoires », a-t-il demandé. M. Risch a fourni à Just the News plusieurs études et rapports qui, selon lui, ont démontré l’efficacité du médicament. Un rapport en provenance de l’Inde au début du mois a déclaré que le médicament semblait efficace pour réduire la virilité de la maladie, les patients qui prenaient des doses plus importantes étant apparemment moins susceptibles de le transmettre à des contacts proches. Un article publié dans Travel Medicine and Infectious Disease le mois dernier a détaillé les expériences de chercheurs de Marseille, en France, qui ont traité plus de 3 100 patients avec une combinaison d’hydroxychloroquine et d’azithromycine. Ce régime de traitement était associé à une diminution du risque de transfert aux soins intensifs ou de décès … une diminution du risque d’hospitalisation ≥10 jours … et une réduction de la durée de l’excrétion virale », ont écrit les chercheurs. Cette étude semble utiliser des patients hospitalisés comme sujets d’essai, mais M. Risch a déclaré que l’établissement fonctionne à la fois comme un service d’hospitalisation et une clinique de jour. Pendant l’étude, il n’était pas légal de prescrire de la HCQ pour les patients externes », a-t-il dit. Donc l’hôpital a admis des patients pour la journée, a fait des examens, etc. et leur a donné les prescriptions de la HCQ, puis ils sont rentrés chez eux. Seul un petit nombre d’entre eux ont été effectivement hospitalisés. Donc en réalité, ils étaient des patients externes ». Des chercheurs au Brésil, quant à eux, ont déclaré que les patients traités à l’hydroxychloroquine et à l’azithromycine avaient moins de chances d’être hospitalisés, en particulier si le traitement était commencé plus tôt. M. Risch a également fait part d’une lettre ouverte écrite fin avril par un médecin du nord de l’État de New York, Vladimir Zelenko, dans laquelle le médecin déclare avoir observé des résultats très positifs » en traitant des patients avec de l’hydroxychloroquine, de l’azithromycine et du zinc. Sur les 405 patients traités avec ce régime, écrit Zelenko, deux sont morts, six ont été hospitalisés et quatre ont été intubés. Dans une lettre universitaire du 20 juillet, M. Risch a finalement cité un total de 12 études qui, selon lui, ont montré une association positive avec l’utilisation de l’HCQ et une amélioration des résultats en matière de mortalité, dont un essai à New York qui a conclu que l’utilisation de l’hydroxychloroquine était associée à une diminution de la mortalité hospitalière ». Risch a déclaré que la pratique consistant à traiter les patients les plus malades avec ce médicament favorise un résultat moins bon pour le médicament ». La preuve est que lorsque vous limitez les études aux cinq conditions décrites dans mon premier courriel, [le médicament] montre des avantages dans ces conditions strictes », a déclaré M. Risch. Les ECR ont indiqué que le médicament n’est pas efficace contre COVID-19 De nombreux essais contrôlés randomisés ont en effet suggéré que l’hydroxychloroquine a peu ou pas d’effet sur le traitement des coronavirus. Une de ces études, dont les résultats ont été publiés le mois dernier, a utilisé un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo à travers les États-Unis et certaines parties du Canada » pour tester si le médicament pouvait ou non fonctionner comme prophylaxie post-exposition ». Bien qu' »aucun effet indésirable grave n’ait été signalé » par les personnes prenant le médicament, l’hydroxychloroquine n’a pas empêché une maladie compatible avec le Covid-19 ou une infection confirmée » lorsqu’elle a été utilisée de cette manière. Ces conclusions semblent contester les affirmations de M. Risch selon lesquelles le médicament est plus efficace pour contrer le COVID-19 lorsqu’il est utilisé précocement, bien que les chercheurs eux-mêmes aient reconnu les limites importantes de leur propre étude Seuls 18 % des personnes classées comme patients COVID dans l’étude ont en fait confirmé ce diagnostic par un test de laboratoire. Étant donné le petit nombre de tests PCR », déclarent les chercheurs à un moment donné, il reste théoriquement possible que la thérapie à l’hydroxychloroquine limite l’infection avérée ». Deux autres études contrôlées randomisées, l’une publiée dans la revue médicale BMJ en mai et l’autre menée par le Nuffield Health System du Royaume-Uni, ont conclu que l’utilisation de l’hydroxychloroquine n’a pas entraîné une probabilité significativement plus élevée de conversion négative que la norme de soins seule » et qu’il n’y avait aucun effet bénéfique de l’hydroxychloroquine » dans les populations de patients étudiées. Notamment, ces deux études ont utilisé des patients qui avaient été hospitalisés pour COVID-19 plutôt que ceux qui se trouvaient aux premiers stades de la maladie ; selon Risch, le médicament est moins efficace dans ces conditions et devrait être administré le plus tôt possible dans la progression de la maladie, en dehors d’un cadre hospitalier. Tout ce que nous voulons, c’est montrer un bénéfice dans ces conditions », a déclaré M. Risch à Just the News. Nous n’avons pas besoin d’utiliser ce médicament à l’hôpital, car le but est de garder les patients hors de l’hôpital ». Just the News 30 juillet 2020 Titre en anglais de l’article original Yale epidemiologist Dr. Fauci running misinformation campaign’ against hydroxychloroquine Traduction avec Uneévaluation de 24 heures de l’excrétion des protéines dans l’urine a confirmé une abondance de protéines dans l’urine. Le taux de filtration glomérulaire, tel qu’estimé avec l’équation de Cockcroft–Gault, était très faible. Une analyse échographique a révélé des reins échogènes bilatéraux de taille typique. Dans le contexte d’une infection chronique non

français arabe allemand anglais espagnol français hébreu italien japonais néerlandais polonais portugais roumain russe suédois turc ukrainien chinois anglais Synonymes arabe allemand anglais espagnol français hébreu italien japonais néerlandais polonais portugais roumain russe suédois turc ukrainien chinois ukrainien Ces exemples peuvent contenir des mots vulgaires liés à votre recherche Ces exemples peuvent contenir des mots familiers liés à votre recherche Une excrétion intermittente est également possible. Les animaux vaccinés peuvent excréter la souche vaccinale de Bordetella bronchiseptica pendant 6 semaines, avec possibilité d'une excrétion intermittente pendant au moins un an. Vaccinated animals can spread the vaccine strain of Bordetella bronchiseptica for six weeks, and there may be intermittent shedding for at least one year. Le virus peut continuer d'être excrété longtemps par le pharynx; une excrétion intermittente peut être observée pendant le reste de la vie du client. Pharyngeal excretion of virus may persist for a prolonged time, with intermittent shedding of the virus occurring for the rest of the client's life History Le virus peut continuer d'être excrété longtemps par le pharynx; une excrétion intermittente peut être observée pendant le reste de la vie du client. Pharyngeal excretion of virus may persist for a prolonged time, with intermittent shedding of the virus occurring for the rest of the client's life Une excrétion intermittente est également possible. Une excrétion intermittente est également possible. Plus de résultats À l'opposé, l'excrétion du FHV est intermittente et associée à des périodes de stress, mais les chats touchés restent porteurs à vie. On the other hand, cats with FHV remain carriers for life, but shedding is intermittent and generally associated with periods of stress. Cependant, l'excrétion des œufs est intermittente et les résultats de l'examen parasitologique des selles s'avèrent généralement négatifs. However, excretion is intermittent and usually stool examination for eggs or parasites are negative. L'élimination de l'abacavir se fait par métabolisme hépatique suivie d'une excrétion des métabolites préférentiellement dans les urines. Elimination of abacavir is via hepatic metabolism with subsequent excretion of metabolites primarily in the urine. Les données physico-chimiques suggèrent une excrétion du ranélate de strontium dans le lait maternel. Physico-chemical data suggest excretion of Strontium ranelate in human milk. On trouve également une excrétion lipidique accrue. Increased lipid excretion is also found. Action très courte en raison d'un métabolisme et d'une excrétion rapides. Very short acting due to rapid metabolism and excretion. Métabolisme La glucuronidation constitue la voie métabolique principale du déférasirox, suivie d'une excrétion biliaire. Glucuronidation is the main metabolic pathway for deferasirox, with subsequent biliary excretion. Plusieurs maladies non liées aux porphyries peuvent provoquer une excrétion urinaire accrue de porphyrines; ce phénomène est désigné comme une porphyrinurie secondaire. Several diseases unrelated to porphyrias may involve increased urinary excretion of porphyrins; this phenomenon is described as secondary porphyrinuria. Les limitations en P et plus particulièrement en N entraînent une excrétion de glucides. P and especially N limitation cause glucose secretion. C'est une excrétion rapide et active après application. It has a fast and active excretion after application. Le praziquantel subit le métabolisme hépatique suivi d'une excrétion rénale. Praziquantel undergoes hepatic metabolism followed by renal excretion. La glucuronidation constitue la voie métabolique principale du déférasirox, suivie d'une excrétion biliaire. Glucuronidation is the main metabolic pathway for deferasirox, with subsequent biliary excretion. Dans l'insuffisance rénale, il y a une excrétion de retard Pramiracetam. In renal insufficiency, there is a delay excretion Pramiracetam. Des études conduites chez l'animal ont montré une excrétion du bromfénac dans le lait de rates après des doses orales très élevées voir rubrique Animal studies have shown excretion of bromfenac in the milk of rats following very high oral doses see section Aucun résultat pour cette recherche. Résultats 179. Exacts 6. Temps écoulé 189 ms. Documents Solutions entreprise Conjugaison Synonymes Correcteur Aide & A propos de Reverso Mots fréquents 1-300, 301-600, 601-900Expressions courtes fréquentes 1-400, 401-800, 801-1200Expressions longues fréquentes 1-400, 401-800, 801-1200

forcede la recommandation : avec réserve • Pour les patients avec suspicion de pneumonie acquise en communauté (PAC) sévère (lorsque le patient est à risque de complications, a une immunosuppression significative, nécessite des soins critiques, ou pour l’antibiogouvernance si le résultat permettrait de cesser les antibiotiques)
Actualité Santé Médicaments Anti-infectieux generaux à usage systémique Antiviraux à usage systémique Valganciclovir mylan 450 mg, comprimé pelliculé, boîte de 60 plaquettes prédécoupées de 1 Valganciclovir mylan 450 mg, comprimé pelliculé, boîte de 60 plaquettes prédécoupées de 1 Valganciclovir mylan est un médicament générique sous forme de comprimé pelliculé 60 à base de Valganciclovir 450 mg.Autorisation de mise sur le marché le 28/05/2015 par MYLAN au prix de 590,11€. À propos Principes actifs Valganciclovir Excipients Noyau Cellulose microcristalline Crospovidone Stéarique acide Pelliculage Hypromellose Titane dioxyde Macrogol 400 Fer oxyde Polysorbate 80 Classification ATC anti-infectieux generaux à usage systémique antiviraux à usage systémique antiviraux a action directe nucléosides et nucléotides, inhibiteurs de la transcriptase inverse exclus valganciclovir Statut Ce médicament est autorisé sur le marché depuis le 28/05/2015. Indications pourquoi le prendre? Valganciclovir Mylan est indiqué dans le traitement d'attaque et le traitement d'entretien de la rétinite à cytomégalovirus CMV chez les patients adultes atteints de syndrome d'immunodéficience acquise SIDA. Valganciclovir Mylan est indiqué en traitement prophylactique des infections à CMV chez les adultes et les enfants de la naissance à 18 ans CMV-négatifs ayant bénéficié d'une transplantation d'organe solide à partir d'un donneur CMV-positif. Contre indications pourquoi ne pas le prendre ? Hypersensibilité à la substance active, au ganciclovir ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique Composition. Du fait de la similarité de la structure chimique du valganciclovir avec celle de l'aciclovir et du valaciclovir, une réaction d'hypersensibilité croisée entre ces médicaments est possible. De ce fait, le valganciclovir est contre-indiqué chez les patients présentant une hypersensibilité à l'aciclovir ou au valaciclovir. Le valganciclovir est contre-indiqué durant l'allaitement voir la rubrique Grossesse et allaitement. Posologie et mode d'administration Attention - Il est essentiel d'observer strictement les recommandations posologiques afin d'éviter un surdosage voir rubriques Mises en garde et précautions d'emploi et Surdosage. Le valganciclovir est rapidement et largement métabolisé en ganciclovir après administration orale. Sur le plan thérapeutique, un traitement par le valganciclovir per os à la posologie de 900 mg deux fois par jour équivaut à un traitement par le ganciclovir administré par voie IV à la posologie de 5 mg/kg deux fois par jour. Posologie Traitement de la rétinite à cytomégalovirus CMV Patients adultes Traitement d'attaque de la rétinite à CMV Pour les patients présentant une rétinite à CMV évolutive, la posologie recommandée est de 900 mg de valganciclovir deux comprimés de Valganciclovir Mylan dosés à 450 mg deux fois par jour pendant 21 jours ; les comprimés doivent être pris dans la mesure du possible avec des aliments. Un traitement d'attaque prolongé peut accroître le risque de toxicité médullaire voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi. Traitement d'entretien de la rétinite à CMV En poursuite d'un traitement d'attaque ou chez les patients présentant une rétinite à CMV non évolutive, la posologie recommandée est de 900 mg de valganciclovir deux comprimés de Valganciclovir Mylan une fois par jour ; les comprimés doivent être pris dans la mesure du possible avec des aliments. Le traitement d'attaque peut être répété chez les patients dont la rétinite s'aggrave. Toutefois, la possibilité d'une résistance virale au médicament devra être envisagée. Population pédiatrique La tolérance et l'efficacité de Valganciclovir Mylan dans le traitement de la rétinite à CMV n'ont pas été établies au cours d'études cliniques adéquates et bien contrôlées chez des enfants. Traitement prophylactique de la maladie à CMV en transplantation d'organes solides Patients adultes Chez les patients ayant reçu une greffe de rein, la posologie recommandée est de 900 mg deux comprimés de Valganciclovir Mylan une fois par jour, le traitement doit être débuté dans les 10 jours suivant la transplantation et poursuivi jusqu'à 100 jours après celle-ci. La prophylaxie peut être poursuivie jusqu'à 200 jours après la transplantation voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi, Effets indésirables et Propriétés pharmacodynamiques. Chez les patients transplantés d'un organe solide autre que le rein, la posologie recommandée est de 900 mg deux comprimés de Valganciclovir Mylan une fois par jour, le traitement devant être débuté dans les 10 jours suivant la transplantation et poursuivi jusqu'à 100 jours après celle-ci. Population pédiatrique Chez des enfants ayant reçu une greffe d'organe solide, dès la naissance, qui ont un risque de développer une infection à CMV, la dose quotidienne unique recommandée de valganciclovir est calculée en fonction de la surface corporelle SC et de la clairance de la créatinine ClCr, calculée avec la formule de Schwartz ClCrS, selon l'équation suivante Posologie pédiatrique mg = 7 × SC × ClCrS voir la formule de la surface corporelle de Mosteller et la formule de la clairance de la créatinine de Schwartz ci-dessous. Si la clairance de la créatinine calculée selon la formule de Schwartz dépasse 150 ml/min/1,73 m², alors une valeur maximale de 150 ml/min/1,73 m² doit être utilisée dans l'équation dans laquelle k = 0,45* pour les patients âgés de moins de 2 ans ; 0,55 pour les garçons âgés de 2 à moins de 13 ans et pour les filles âgées de 2 à 16 ans ; et 0,7 pour les garçons âgés de 13 à 16 ans. Pour les patients âgés de plus de 16 ans, se référer à la posologie de l'adulte. Les valeurs de k sont basées sur la méthode de Jaffé pour la mesure de la créatinine sérique et peuvent nécessiter une correction lorsque des méthodes enzymatiques sont utilisées. * Pour certaines sous-populations, une diminution de la valeur du k peut également être nécessaire par exemple chez les enfants ayant un faible poids à la naissance. Pour les enfants ayant reçu une greffe de rein, la dose quotidienne unique recommandée en mg 7 × SC × ClCrS doit être administrée dans les 10 jours suivant la transplantation et se poursuivre jusqu'à 200 jours après la transplantation. Pour les enfants ayant reçu une greffe d'organe solide autre que le rein, la dose quotidienne unique recommandée en mg 7 × SC × ClCrS doit être administrée dans les 10 jours suivant la transplantation et se poursuivre jusqu'à 100 jours après la transplantation. Toutes les doses calculées doivent être arrondies à l'incrément de 25 mg le plus proche pour la dose réelle administrable. Si la dose calculée dépasse 900 mg, une dose maximum de 900 mg doit être administrée. La solution buvable est la formulation recommandée dans la mesure où elle permet d'administrer une dose calculée selon la formule ci-dessus. Cependant, les comprimés pelliculés de Valganciclovir Mylan peuvent être utilisés si la dose calculée est comprise dans une fenêtre de plus ou moins 10 % des dosages disponibles en comprimés, et si le patient est en mesure d'avaler des comprimés. Par exemple, si la dose calculée est comprise entre 405 mg et 495 mg, un comprimé à 450 mg peut être administré. Il est recommandé de contrôler la créatinine sérique régulièrement et de prendre en compte les variations de taille et de poids corporel, puis d'adapter la posologie en conséquence au cours de la période de prophylaxie. Instructions posologiques particulières Insuffisance rénale La créatinine sérique ou la clairance de la créatinine doivent être étroitement surveillées. La posologie doit être ajustée en fonction de la clairance de la créatinine comme indiqué dans le tableau ci-dessous voir rubriques Mises en garde et précautions d'emploi et Propriétés pharmacocinétiques. Une estimation de la clairance de la créatinine ml/min peut être obtenue à partir de la valeur de la créatinine sérique au moyen de la formule suivante Chez l'homme = 140 - âge [ans] x poids corporel [kg] 72 x 0,011 x créatinine sérique [micromoles/l] Chez la femme = 0,85 x la valeur chez l'homme. ClCr ml/min Posologie du valganciclovir Posologie du valganciclovir Traitement d'attaque Traitement d'entretien - Prophylaxie ≥ 60 900 mg 2 comprimés 2 fois par jour 900 mg 2 comprimés 1 fois par jour 40 - 59 450 mg 1 comprimé 2 fois par jour 450 mg 1 comprimé 1 fois par jour 25 - 39 450 mg 1 comprimé 1 fois par jour 450 mg 1 comprimé tous les 2 jours 10 - 24 450 mg 1 comprimé tous les 2 jours 450 mg 1 comprimé 2 fois par semaine 600 copies/ml à la fin de la prophylaxie et/ou patients qui ont une maladie à CMV confirmée jusqu'à 12 mois 52 semaines après la transplantation. Trois patients dans chaque groupe de traitement ont eu une mutation de résistance au ganciclovir. Population pédiatrique Traitement de la rétinite à CMV L'Agence européenne des médicaments a accordé une dispense vis-à-vis de l'obligation d'effectuer des études avec le valganciclovir dans tous les sous types de population pédiatrique dans le traitement de l'infection à CMV chez des patients immunodéprimés voir rubrique Posologie et mode d'administration pour des informations sur l'utilisation pédiatrique. Prévention des infections à CMV en cas de transplantation Dans une étude de pharmacocinétique et de sécurité de phase II chez des enfants ayant bénéficié d'une transplantation d'organe solide âgés de 4 mois à 16 ans, n = 63, le valganciclovir a été donné une fois par jour jusqu'à 100 jours selon un algorithme d'adaptation posologique pédiatrique voir rubrique Posologie et mode d'administration permettant d'obtenir des expositions similaires à celles de l'adulte voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques. Le suivi après le traitement était de 12 semaines. Le statut sérologique CMV D/R initial était D+/R- dans 40 % des cas, D+/R+ dans 38 %, D-/R+ dans 19 % et D-/R- dans 3 % des cas. La présence du virus CMV a été rapportée chez 7 patients. Les effets indésirables observés étaient de nature similaire à ceux rapportés chez l'adulte voir rubrique Effets indésirables. Une étude de tolérance de phase IV chez des enfants ayant bénéficié d'une greffe de rein âgés de 1 à 16 ans, n = 57 recevant du valganciclovir une fois par jour jusqu'à 200 jours, selon l'algorithme posologique voir rubrique Posologie et mode d'administration, a mis en évidence une faible incidence du CMV. Le suivi post-thérapeutique a été de 24 semaines. Le statut sérologique des donneurs et des receveurs D/R vis-à-vis du CMV à l'inclusion a été le suivant D+/R+ 45 % ; D+/R- 39 % ; D-/R+ 7 % ; D-/R- 7 % et non déterminé ND/R + dans 2 % des cas. Une virémie à CMV a été rapportée chez trois patients et une maladie à CMV a été suspectée chez un patient, mais non confirmée par une PCR effectuée sur le CMV par le laboratoire central. Les effets indésirables observés ont été de nature similaire à ceux survenant chez les patients adultes voir rubrique Effets indésirables. Ces données soutiennent l'extrapolation des données d'efficacité des adultes à des enfants, et permettent de fournir des recommandations posologiques pour les enfants. Une étude de pharmacocinétique et de tolérance de phase I chez des patients ayant bénéficié d'une greffe cardiaque âgés de 3 semaines à 125 jours, n = 14, traités par une dose quotidienne unique de valganciclovir selon l'algorithme posologique pédiatrique voir rubrique Posologie et mode d'administration pendant deux jours consécutifs, a mis en évidence des expositions similaires à celles constatées chez l'adulte voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques. Le suivi post-thérapeutique a été de sept jours. Le profil de tolérance a été conforme à celui observé au cours d'autres études menées chez des enfants et des adultes, bien que le nombre de patients et l'exposition au valganciclovir aient été limités au cours de cette étude. Infection à CMV congénitale L'efficacité et la tolérance du ganciclovir et/ou du valganciclovir ont été étudiées dans deux études chez des nouveau-nés et des nourrissons présentant une infection symptomatique congénitale à CMV. Au cours de la première étude, la pharmacocinétique et la tolérance d'une dose unique de valganciclovir écart de doses 14-16-20 mg/kg/dose ont été étudiées chez 24 nouveau-nés âgés de 8 à 34 jours atteints d'une infection congénitale à CMV symptomatique voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques. Les nouveau-nés ont reçu 6 semaines de traitement antiviral. Parmi les 24 patients, 19 ont reçu jusqu'à 4 semaines de traitement oral par valganciclovir suivi de ganciclovir par voie au cours des 2 semaines suivantes. Les 5 autres patients ont reçu le ganciclovir par voie pendant la période de suivi de l'étude. Dans la seconde étude, l'efficacité et la tolérance d'un traitement par le valganciclovir de six semaines par rapport à six mois ont été étudiées chez 109 nourrissons âgés de 2 à 30 jours présentant une infection symptomatique congénitale à CMV. Tous les nourrissons ont reçu le valganciclovir par voie orale à la posologie de 16 mg/kg deux fois par jour pendant six semaines. Après six semaines de traitement, les nourrissons ont été randomisés selon une proportion de 11 pour poursuivre le traitement par le valganciclovir à la même posologie ou recevoir un placebo afin de compléter les six mois de traitement. Le valganciclovir n'est actuellement pas recommandé dans cette indication thérapeutique. La méthodologie des études et les résultats obtenus sont trop limités pour conclure sur l'efficacité et la sécurité du propriétés pharmacocinétiques du valganciclovir ont été évaluées chez des patients séropositifs pour le VIH et le CMV, chez des patients atteints du SIDA et de rétinite à CMV et chez des patients transplantés d'organes solides. Absorption Le valganciclovir est une prodrogue du ganciclovir. Il est bien absorbé à partir du tube digestif et rapidement et largement métabolisé en ganciclovir dans la paroi intestinale et le foie. L'exposition systémique au valganciclovir est transitoire et faible. La biodisponibilité du ganciclovir issu d'une administration orale de valganciclovir est d'environ 60 % pour l'ensemble des populations de patients étudiées et l'exposition résultante au ganciclovir est similaire à celle obtenue après administration intraveineuse de ganciclovir voir ci-dessous. À titre de comparaison, la biodisponibilité du ganciclovir après l'administration de 1000 mg de ganciclovir par voie orale en gélule est de 6 à 8 %.Valganciclovir chez les patients VIH positif, CMV positif L'exposition systémique de patients VIH positif, CMV positif après administration deux fois par jour de ganciclovir et de valganciclovir pendant une semaine est la suivante Paramètre Ganciclovir 5 mg/kg, IV n = 18 Valganciclovir 900 mg, per os n = 25 Ganciclovir Valganciclovir ASC0-12 h 28,6 ± 9,0 32,8 ± 10,1 0,37 ± 0,22 Cmax µg/ml 10,4 ± 4,9 6,7 ± 2,1 0,18 ± 0,06 L'efficacité du ganciclovir à accroître le délai avant progression de la rétinite à CMV s'est révélée corrélée avec l'exposition systémique ASC. Valganciclovir chez les patients transplantés d'organes solides L'exposition systémique à l'état d'équilibre de patients transplantés d'organes solides après administration quotidienne orale de ganciclovir et de valganciclovir est la suivante Paramètre Ganciclovir 1000 mg 3 fois par jour n = 82 Valganciclovir 900 mg 1 fois par jour n = 161 Ganciclovir ASC0-24 h Cmax µg/ml 28,0 ± 10,9 1,4 ± 0,5 46,3 ± 15,2 5,3 ± 1,5 L'exposition systémique au ganciclovir était similaire chez les patients ayant reçu une greffe de coeur, ou de rein ou de foie après administration orale de valganciclovir en respectant l'algorithme de réduction de la posologie tenant compte de l'état de la fonction rénale. Effet de l'alimentation La proportionnalité à la dose de l'ASC du ganciclovir après administration de 450 à 2625 mg de valganciclovir n'a été démontrée que chez le sujet ayant pris des aliments. Lorsque le valganciclovir était administré en présence d'aliments à la dose recommandée de 900 mg, des augmentations étaient constatées à la fois pour l'ASC moyenne du ganciclovir environ 30 % et pour la Cmax moyenne du ganciclovir environ 14 %, par comparaison à l'administration à jeun. En outre, les variations interindividuelles de l'exposition au ganciclovir diminuent lorsque le valganciclovir est pris avec des aliments. Le valganciclovir a toujours été administré avec des aliments au cours des études cliniques. Il est par conséquent recommandé d'administrer valganciclovir avec des aliments voir rubrique Posologie et mode d'administration. Distribution En raison de la conversion rapide du valganciclovir en ganciclovir, la liaison du valganciclovir aux protéines n'a pas été déterminée. La liaison du ganciclovir aux protéines plasmatiques était de 1 à 2 % sur des concentrations de 0,5 et 51 µg/ml. Le volume de distribution Vd du ganciclovir à l'état d'équilibre après administration intraveineuse était de 0,680 ± 0,161 l/kg n = 114. Biotransformation Le valganciclovir est rapidement et largement métabolisé en ganciclovir ; aucun autre métabolite n'a été détecté. Aucun métabolite du ganciclovir marqué par un isotope radioactif administré par voie orale dose unique de 1000 mg n'a représenté plus de 1 à 2 % de la radioactivité retrouvée dans les fèces ou dans l'urine. Élimination Après administration de valganciclovir, l'excrétion rénale sous forme de ganciclovir par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire active est la principale voie d'élimination du valganciclovir. La clairance rénale représente 81,5 % ± 22 % n = 70 de la clairance systémique du ganciclovir. Les estimations bayésiennes post hoc de la clairance apparente moyenne du ganciclovir, chez les patients ayant une clairance de la créatinine supérieure à 60 ml/min, sont de 14,05 ± 4,13 l/h. Chez les patients présentant une insuffisance rénale, la clairance apparente moyenne du ganciclovir est de 8,46 ± 1,67 l/h 40 2 - < 12 ans n=21 ≥ 12 ans - 16 ans n=25 ASC0-24h 46,3 ± 15,2 68,1 ± 19,8 64,3 ± 29,2 59,2 ± 15,1 50,3 ± 15,0 Intervalle d'ASC0-24h 15,4 - 116,1 34 - 124 34 - 152 36 - 108 22 - 93 Cmax µg/ml 5,3 ± 1,5 10,5 ± 3,36 10,3 ± 3,3 9,4 ± 2,7 8,0 ± 2,4 Clairance l/h 12,7 ± 4,5 1,25± 0,473 2,5 ± 2,4 4,5 ± 2,9 6,4 ± 2,9 t1/2 h 6,5 ± 1,4 1,97± 0,185 3,1 ±1,4 4,1 ± 1,3 5,5 ± 1,1 * Extrait du rapport d'étude PV 16000 La dose unique quotidienne de valganciclovir dans les deux études décrites ci-dessus a été déterminée sur la base de la surface corporelle SC et de la clairance de la créatinine CrCl selon la formule de Schwartz modifiée et a été calculée en utilisant l'algorithme posologique présenté dans la rubrique Posologie et mode d'administration. Les propriétés pharmacocinétiques du ganciclovir après l'administration de valganciclovir ont également été évaluées au cours de deux études menées chez des nouveau-nés et des nourrissons présentant une infection congénitale symptomatique à CMV. Dans la première étude, 24 nouveau-nés âgés de 8 à 34 jours, ont reçu 6 mg/kg de ganciclovir intraveineux deux fois par jour. Les patients ont ensuite été traités par valganciclovir oral, la dose de valganciclovir poudre pour solution buvable étant comprise entre 14 mg/kg et 20 mg/kg deux fois par jour. La durée totale du traitement a été de six semaines. Une dose de 16 mg/kg deux fois par jour de valganciclovir poudre pour solution buvable a démontré une exposition au ganciclovir comparable à 6 mg/kg de ganciclovir intraveineux deux fois par jour chez les nouveau-nés et a permis d'atteindre une exposition au ganciclovir similaire à une dose intraveineuse efficace de 5 mg/kg chez l'adulte. Dans la deuxième étude, 109 nouveau-nés âgés de 2 à 30 jours ont reçu 16 mg/kg de valganciclovir poudre pour solution buvable deux fois par jour pendant six semaines, puis 96 des 109 patients ont été randomisés pour continuer à recevoir le valganciclovir ou un placebo pendant six mois. Cependant, les valeurs moyennes de l'ASC0-12h ont été inférieures par rapport à celles de la première étude. Le tableau, ci-après, présente les valeurs moyennes de l'ASC, de la Cmax et de la t½, avec les écarts types, comparativement aux données obtenues chez l'adulte Paramètre PK Adultes Nouveau-nés 5 mg/kg GAN Dose unique n=8 6 mg/kg GAN Deux fois par jour n=19 16 mg/kg VAL Deux fois par jour n=19 16 mg/kg VAL Deux fois par jour n = 100 ASC0-∞ 25,4 ± 4,32 - - - ASC0-12h - 38,2 ± 42,7 30,1 ± 15,1 20,85 ± 5,40 Cmax µg/ml 9,03 ± 1,26 12,9 ± 21,5 5,44 ± 4,04 - t1/2 h 3,32 ± 0,47 2,52 ± 0,55 2,98 ± 1,26 2,98 ± 1,12 GAN = Ganciclovir, IV ; VAL = Valganciclovir, oral Ces données sont trop limitées pour conclure en matière d'efficacité ou donner des recommandations posologiques pour les enfants souffrant d'infection congénitale à CMV. Durée et précautions particulières de conservation Durée de conservation Flacons PEHD 3 ans ; après première ouverture du flacon 3 mois. Plaquettes 2 particulières de conservation Ce médicament ne nécessite pas de précautions particulières de médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en comprimés pelliculés sous plaquettes prédécoupées unitaires PVC/PE/PVdC/Aluminium.
Cetessai fait suite à des résultats favorables et qui ont démontré une preuve de concept avec une activité antivirale significative et un arrêt rapide de l’excrétion virale
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